肺部感染耐药病例分享ppt课件.ppt

重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 重症社区肺炎诊断 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症BUN≥20mg/dL 血WBC 4×10^9/L 血小板10×10^9/L 体温（深部）36℃ 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ MDR危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 居住在养老院、护理院等护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近90d内住院≥2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带MDR病原体 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗 重症肺炎抗感染治疗若干问题 抗感染治疗时机 抗感染起始治疗（经验性治疗）时如何正确选择抗菌药物？ 抗菌药物主要分为四类： 如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类 如氨基糖苷类、多粘菌素类 如四环素类、氯霉素类、大环内酯类 如磺胺类 繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快效抑菌剂 慢效抑菌剂 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007 无假单胞菌感染风险者 对?-内酰胺类不过敏者 对?-内酰胺类过敏者 ?-内酰胺类 +新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类 * 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750) 呼吸氟喹诺酮类+氨曲南 有假单胞菌属感染风险者 对?-内酰胺类不过敏者 抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 ?-内酰胺/碳青霉烯类 +环丙沙星/左氧氟沙星/氨基糖甙类/阿奇霉素 氨曲南+呼吸氟喹诺酮类 +氨基糖甙类 对?-内酰胺类过敏者 CAP 经验治疗 细菌的耐药机制 耐药机制 代表药物 产生灭活抗菌药物的酶 β-内酰胺类 (β-内酰胺酶)、 氨基糖苷类(钝化酶) 抗菌药物渗透障碍 外膜通透性减低 碳青霉烯孔蛋白缺失 喹诺酮类 药物转运减少(氨基糖苷类) 抗菌药物泵出系统 四环素、喹诺酮类、碳青霉烯类 抗菌药物作用靶位改变 β-内酰胺类(PBP改变)、 糖肽类、 氨基糖苷类、 大环内酯类(rRNA甲基化) 多重耐药的细菌怎么办? 预防：规范使用抗菌药物 强化手卫生 加强环境清洁与消毒 严格遵守无菌操作和感染控制规范 治疗：大剂量联合用药、足疗程 病例分析一 患者，男，72岁，因“反复咳嗽咳痰气喘10年，加重5天”入院。 现病史：患者十年前无明显诱因下出现咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，冬季好发，持续时间约3月，近两年来感活动后胸闷气喘较前加重，仅能进行室内活动，时有双下肢水肿，未重视，未行相关检查及治疗。此次五天前上述咳嗽、咳痰、气喘症状较前加重，咳中等量白色粘痰，时有黄脓痰，伴发热，体温未测，无明显畏寒寒战，伴尿少及双下肢水肿，时有胡言乱语 长期吸烟，约每日20支，吸烟50年。 查体：T38.0℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志不清，反应迟钝，体型消瘦，球结膜水肿，口唇紫绀，桶状胸，两肺呼吸音低，两下肺湿罗音，两肺散在哮鸣音，心律齐，P2A2，剑突下心音增强，腹软，无压痛，双下肢中度可凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规：WBC8.5×109/l，N82.6%，红细胞比容60%，PLT125×109/l，CRP180mg/l。 提问：1.患者的诊断和诊断依据是什么？2.鉴别诊断是什么？3.为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？4.简述治疗原则？ THANK YOU * * * * 病例分享 南京医科大学第二附属医院 呼吸科 朱成华 Rev. 1/10 病史报告 患者赵XX，男，82岁,2012年04月28入院 主诉：咳嗽咳痰三天，发热一天。 既往史：脑梗塞、胃溃疡、肠梗阻、类风关 入院查体：T37.1℃，P105次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，两肺呼吸音粗，可及少量痰鸣音。 辅助检查：血常规正常 初步诊断？ 肺部感染 脑梗塞、胃溃疡、肠梗阻、类风关 治疗？ 头孢地嗪（2.0 ivgtt bid）抗感染 化痰、活血对症治疗 病情变化 入院当天，患者咳嗽咳痰不剧，体温38.5℃，当天下午患者突发胸闷气喘、呼吸困难，查体：BP160/90mmHg，HR110次/分，两肺满布湿罗音及哮鸣音。 患者怎么了？ 急性左心衰 处理？ 利尿 扩血管 强心 5月1日患者再次出现急性左心衰。 心电图示V2-4 ST段抬高； 心肌酶谱：TNI 70ng/ml； BNP158.9pg/L； 考虑急性心肌梗死。 同时T39.2℃，抗生素