全国绿色食品原料标准化生产基地创建申请表(附 ….doc

附件1 全国绿色食品原料标准化生产基地 创建申请表 申请单位 （盖章）： 基 地 名 称：创建XXXXXXXXXX 填 表 日 期： 年 月 日 农业部绿色食品管理办公室 中国绿色食品发展中心 填 写 说 明 一、本表一式两份，一份留存省级工作机构，一份报送农业部绿色食品管理办公室和中国绿色食品发展中心。 二、本表无盖章、签字无效 三、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 四、本表所有项目应如实填写，不得空缺，未填部分应说明理由。 五、本表可从下载，用A4纸打印。 六、本表由农业部绿色食品管理办公室和中国绿色食品发展中心负责解释。 表一 申 请 创 建 基 地 概 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 基地作物名称 种植规模（万亩） 总产量（吨） 农户数（户） 基地轮作作物名称 总产量（吨） 县域耕地总面积 （万亩） 县域农业年产值 （万元） 对接企业（家） 其中：龙头企业（家） 企业对接面积（万亩） 其中：龙头企业（万亩） 基地建设领导 小组负责人 联系电话/邮箱 基地办负责人 联系电话/邮箱 产业化经营负责人 联系电话/邮箱 联 系 地 址 邮 编 是否为国家级 贫困县 是否在全国优势 农产品产业带 基 地 环 境 质 量 现 状 描 述 县 域 土 地 利 用 情 况 和 耕 作 模 式 描 述 基 地 开 展 绿 色 食 品 工 作 基 础 情 况 备注：1. 如本页不够，可附加表格。 2. 产业化经营负责人是负责基地原料产品购销业务工作的人员。 3. 绿色食品工作基础应包含管理人员、管理经验、绿色食品产品申报情况等内容， 如基地产品已开发成为绿色食品，列明对接面积和获证产量。 填表人： 表二 基 地 生 产 单 元 概 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 基地单元名称 （乡、镇） 基地单元 编号 基地单元 规模（亩） 自然村数（个） 农户数（户） 基地单元 负责人 联系电话 合 计 备注：如本页不够，可附加表格。 填表人： 表三 基 地 生 产 概 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 作 物 名 称 作物品种 种植规模（万亩） 年产量（吨） 播种（育苗）时间 收获时间 土壤培肥方式 主要病虫草害 农业及生态防治 方法和对象 优势防治推广技术 作物收获方式及预处理（筛选/分级/干燥/保鲜/其他） 原料仓储方式及防鼠、防虫、防潮等防治有害生物的具体措施 原料交售方式及交通运输工具的管理 生产、收获、预处理、仓储、运输、销售各环节防止与非绿色食品生产方式作物产品混淆的具体措施 备注：1. 如本页不够，可附加表格。 2. 若有轮作、间作或套作作物，请分别填写病虫草害及其防治情况。 基地种植生产负责人： 填表人： 表四 试 验 示 范 田 规 划 情 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 试验田编号 辐射基地 单元名称 试验田面积（亩） 负责人 联系电话 备注：如本页不够，可附加表格。 填表人： 表五 基 地 农 药、肥 料 使 用 情 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 农 药 使 用 情 况 农药名称 商品/通用 剂型/规格 防治对象 使用方法 每次用量 使用时间/次数 安全间隔期（天） 肥 料 使 用 情 况 肥料名称 有效成分（