胸痛患者的鉴别诊断及危险分层ppt课件.ppt

May 22nd, 2000 胸痛患者的鉴别诊断及危险分层 兰州军区总医院心内科 陈永清 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。 胸痛的特点 胸痛病人多，约占年急诊量的5％ 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大 胸痛患者的诊疗程序 急性冠脉综合征（ACS） ACS危险因素 男性，年龄40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史 缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS ACS心电图表现 两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置≥ 1mm，特异性稍差 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄 非特异性ST-T改变（1mm），特异性差 症状发作时有相关的束支传导阻滞 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人） 全导联心电图 正后壁：V7-V9 V1导R波高大： V7-V9 右室心梗的诊断：V3R-V5R 多次、反复描记ECG 正后壁心肌梗塞ST depress and large R wave in V1 and V2 心肌坏死标记物 意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义 冠脉造影 评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危 进行血运重建的根据 局限性：二维 急诊胸痛患者危险分层 静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐进性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性 高龄（75岁） 糖尿病 C-RP等炎性标志物 冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变 肺栓塞 流行病学特点 发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。 临床特点 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。 危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。 诊断方法 确诊方法 主动脉夹层 主动脉夹层 易患因素 动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 临床特点 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。 患者休克表现但血压升高，尤应注意。 胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描 检查方法 急性心包炎 临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。 心电图、心脏彩超有助于诊断。 心电图表现 二尖瓣脱垂 是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。 胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。 可通过心脏超声确诊。 气 胸 临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。 听诊：一侧呼吸音降低。 诊 断 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。 确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。 胃肠道疾病 临床特点 食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。 食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重