胸腔积液第六版ppt课件.ppt

右侧斜裂叶间积液 右侧胸腔包裹积液 二、B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 三、CT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。 B超示胸腔积液 影 像 诊 断 定位、定量、引导穿刺 四、胸膜活检(pleura biopsy) 1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核菌培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。 五、胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检 六、支气管镜（有咯血或疑有气道阻塞） 胸腔镜或开胸肺活检 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100% * 胸水 脓胸 纤维条索 典型的干酪样结节 息肉样结节—腺癌 包裹性胸腔积液—结核 弥漫性结节—鳞癌 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 少量积液：表现为肋膈角变钝 中量积液：外高内低的弧形积液影，液影掩盖一侧膈面不 超过下肺野范围可视为中量 大量积液：外高内低弧形液影超过下肺野范围 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动 二、区别漏出液和渗出液 1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限 符合以下任何一条： 渗出液 Light标准 漏出液　　应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液　　除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 类肺炎性胸腔积液和脓胸 病因 Ⅰ、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 Ⅱ、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。 Ⅲ、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 发病年龄 年龄较轻 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200~400U/L ＞500U/L PH ＜7.3 ＞ 7.4 ADA ＞45 U/L ＜45 U/L CEA 阴性 阳性 染色体 整倍体 非整倍体 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别 治 疗 treatment 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液2~3次 4 注意胸膜反应（头