脑血管病临床指南脑梗死.ppt

BNC脑血管病临床指南脑梗死许振升 脑梗死 概念：又称缺血性卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织的缺血性坏死或软化，导致局部神经损害的临床症状和体征。 概况：血流减少80%会脑缺血。其中心源性梗死20-30%，动脉硬化性梗死14-40%,腔隙性脑梗死15-30%，其他为分水岭梗死10%及其他原因等。 脑血栓形成的概念 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，指脑动脉的主干或其皮层支，因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的官腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成造成脑局部供血区血流中断发生脑组织缺血缺氧软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。 脑梗死诊断 1、明确是否脑梗死 2、鉴别诊断 3、寻找脑梗死的危险因素 4、脑梗死的病因诊断 5、进一步病房辅助检查 1、是否脑梗：突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死，确诊的可靠方法是CT和/或MRI，其他方法均不能为确诊方法 2、鉴别：要排除脑出血、脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。 3、危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症、过度饮酒、肥胖、久坐不动、 4、脑梗死病因诊断 血栓形成性梗死 栓塞性梗死 腔隙性梗死 分水岭梗死 其他原因：动脉壁炎症、血管畸形、红细胞增多症、血高凝状态等 原因不明：有些脑血管病原因不明 血栓形成性梗死 诊断线索： ①发病年龄多较高 ②多有动脉硬化及高血压 ③发病前可有TIA ④安静休息时发病较多，常在睡醒后发病 ⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 ⑥多数意识清偏瘫失语神经局灶体征明显 ⑦CSF多正常，CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶 栓塞性梗死 栓子主要来源心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定动脉粥样硬化斑块 诊断线索： ①突然起病，症状迅速达到高峰 ②有风心病或急性心梗的病史 ③心电图有心房纤颤 ④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 ⑤TCD检测脑血流有过量的栓子存在 腔隙性梗死 腔隙性梗死指发生在大脑深部的小型软化灶。大多数分布壳核尾状核丘脑脑室旁白质，也见于桥脑小脑 病因继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死。但大多数与高血压有关。预后最好 CT显示低密度软化灶证实，大多数腔隙直径0.5mm左右，10天阳性率准确率最高， 分水岭梗死 诊断线索： ①病史中有全身血压下降的佐证 ②由坐位或卧位变为直立位时起病 ③病史中反复一过性黑朦 ④颈动脉检查发现有高度狭窄 ⑤影像学上符合分水岭梗死的表现 其他原因脑梗死 动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等 先天性血管畸形 真性红细胞增多症 血高凝状态等 原因不明 病房辅助检查 寻找颈动脉狭窄行B超,MRA,DSA,TCD CT显示不清必须行头MIR 必须查危险因素，如血糖、血脂、血同型半胱氨酸检查 疑脑栓塞行超声心动图和心电图 入院时测一次双上肢血压 梗死面积用CT的ASPECT评分 分水岭梗死用相应的CT和MIR模板 脑梗死治疗 1、一般治疗 2、各类型脑梗特殊治疗 3、溶栓治疗 4、抗凝治疗 5、抗血小板治疗 6、降纤治疗 7、神经保护剂 8、中药治疗 9、其他治疗 10、不推荐的治疗 1、一般治疗 保持呼吸道通畅：吸氧、机械通气 合理降血压：发病3天内一般不用降压药；特殊情况下若220/120mmHg，缓慢降压。 抗感染： ①出现感染的证据如肺部和泌尿系感染；②明显的意识障碍 纠正血糖：除非知道病人的血糖，否则不要给病人输含糖液体，血糖11.1要用胰岛素 2、各类型脑梗死特殊治疗 腔隙性梗死首选改善红细胞变性能力的药物，如己酮可可碱 血栓形成性梗死首选溶栓（3-6h） 分水岭梗死首选提高灌注压药物如扩容药物和中药，禁用降压药，慎用钙拮抗剂 栓塞性梗死首选抗凝 其他病因：首选针对病因 3、溶栓-静脉溶栓 建议：对于急性缺血性梗死发病3h内，无溶栓禁忌症者，推荐静脉使用rt-PA或UK， rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)或UK100-150万IU。10%IV1min,其余静点=1h。前24h内不得使用抗凝或阿司匹林。24h后CT无出血可行抗血小板和或抗凝。 梗死发作后3-6h, 不推荐常规rt-PA、UK，可在特殊影像（PWIDWI）指导下应用 不推荐链激酶静脉溶栓 静脉溶栓适应征： ①急性缺血性卒中 ②发病3h内，MRI指导下可延长至6h ③年龄≧18岁 静脉溶栓绝对禁忌征： ①TIA或迅速好转的卒中及症状轻微者 ②病史和体检符合蛛网膜下腔出血 ③两次降压后血压仍185/110mmHg ④治疗前CT出血占位效应水肿肿瘤AVM ⑤在过去14天内有大手术和创伤 ⑥活动性内出血 ⑦7天内进行过动脉穿刺 ⑧病史