解读ACCAHA2009心衰指南.ppt

解读ACC/AHA 2009心衰指南 新知·发展 指南建议与时俱进?-1 对于接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和利尿剂在内的最佳治疗后，仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后（Ⅰ类建议，B级证据，简称Ⅰ/B）。?? 新知·发展 指南建议与时俱进-2 对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性心律或单纯控制心室率（Ⅱa/A）。???????? 左室射血分数（LVEF）≤35％，QRS间期≥0.12 s合并房颤者，根据建议接受最佳药物治疗后，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级患者，可给予心脏再同步（有或无埋藏式心律转复除颤器）治疗（Ⅱa/B） 新知·发展 指南建议与时俱进-3 对于接受最佳药物治疗后，LVEF≤35％、NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级且时常依赖心室起搏的患者，可给予心脏再同步治疗（Ⅱa/C）。???????? 认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和（或）合并症对于指导治疗很重要：急性冠脉综合征或冠脉缺血、重度高血压、房性和室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭、药物治疗或饮食控制的依从性不良（Ⅰ/C）。???????? 对于已知或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急性心衰患者，尤其是存在体循环灌注不足的症状和体征时，可给予急诊心导管术及冠脉血运重建治疗，或能延长患者的生存时间（Ⅱa/C）。 ?温故 传承·心衰分期继续沿用??? 2009年版指南继续沿用了2001年《ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南》的心衰分期方法。该方法根据心衰的发生、发展过程将其分为A、B、C、D四期，每期的特点及治疗重点各异（图1） 图1 心衰分期及各期治疗措施 温故 传承·心衰分期继续沿用 心衰A至D期患者的5年生存率依次为97％、95.7％、74.6％及20％（图3），可见无心衰症状的A、B期患者的预后显著优于C、D期患者。因此，心衰分期很大程度上体现了心血管事件链的理念，以及早期干预使患者获益更多的治疗观念。??????? 高血压作为心血管事件链的启动阶段，是心衰的主要危险因素。2007年中国心衰诊疗指南指出，约2/3的心衰患者有高血压病史；弗雷明汉（Framingham）心脏研究也表明，91％的新发心衰患者在心衰出现前已患高血压，因此治疗高血压是预防心衰的重要策略 图2 各期心衰患者生存率比较 证据·实践 ARB防治心衰有证可循??? 心衰治疗模式已从血流动力学模型转变为神经内分泌模型，肾素-血管紧张素系统（RAS）在心衰各阶段中的重要作用愈加受到重视，包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及ACEI在内的RAS抑制剂在心衰防治中的核心地位进一步被明确。作为临床广泛应用的ARB之一，缬沙坦（代文）拥有的大量循证医学证据支持其用于心衰的防治。 A期治疗：高品质降压、预防新发糖尿病 干预高血压、糖尿病等危险因素是心衰A期治疗的重点。一项研究（MARVAL）表明，2型糖尿病伴高血压患者接受缬沙坦或氨氯地平治疗24周后，两组降压疗效相当。一项入选1.3万余例高血压患者的ARB降压疗效荟萃分析也证实，缬沙坦的降压疗效未被其他ARB超越，且呈强剂量依赖性。此外，由于缬沙坦的谷峰比值高，治疗后舒张压及收缩压平滑指数高，充分体现了该药降压的长效性及平稳性。??????? 缬沙坦长期降压治疗评估研究(VALUE）表明，与氨氯地平相比，高危高血压患者接受缬沙坦治疗后，新发糖尿病风险显著降低23％。????? B期治疗：改善心室重构，预防初发心衰，降低心梗后死亡率 一项前瞻性、随机双盲研究表明，缬沙坦治疗8个月与氨氯地平相比，能显著降低左心室重量指数（分别为16％对1.2％）。缬沙坦心衰试验（Val-HeFT）同样证实，与心衰标准治疗相比，缬沙坦显著降低左室舒张期内径，证实该药可有效改善心室重构。??????? VALUE研究亚组分析显示，与氨氯地平相比，缬沙坦显著降低高危高血压患者初发心衰风险37％。缬沙坦急性心梗研究（VALIANT）表明，该药治疗24.7个月可显著降低心肌梗死后高危患者的全因死亡率25％。 C期治疗：改善心衰转归??? 患者在标准抗心衰治疗基础上，加用缬沙坦可降低复合终点事件（全因死亡及发病）发生率13.2％，且心衰住院风险也显著降低了27.5％。??????? 总之，ARB防治心衰的证据充分，代表药物缬沙能为心衰患者提供全面有效的保护（图3），尤其对于心衰A、B期的高血压及高危高血压患者，缬沙坦能在高品质降压的同时，延缓心室重构进展，预防心衰发生，是2009年版指南中唯一拥有心衰A、B、C三期治疗指征的ARB。? 现代心衰防治观念强调早期干预、最终获益 ?现代治疗观念从治疗转变为预防，强调早期有效控制