论高血压发病的新概念及新防治策略上海市高血压研究所赵光胜.ppt

论高血压发病的新概念及新防治策略 上海市高血压研究所 赵光胜 目前高血压防治现况： 1、控制率仍不高； 2、并发症的罹患与死亡率改善趋缓； 3、即使有效控压、并发症发生率仍高于正常； 4、慢性效果差。 表明： 现代单纯降血压观念已嫌不足 若干高血压发病新概念将孕育新防治策略诞生 一、高血压、胰岛素抵抗(IR)和“代谢综合症” IR可在无糖耐量不良病人、部分低胰岛素敏感的正常人（约1/4）和糖代谢正常且不超重的EH病人存在。 “代谢综合症”的诊断标准（WHO） 1、糖耐量不良（2h口服糖耐量试验血糖7.8mmol/L及/或IR（胰岛素敏感性低于人群最低四分值）； 2、腹部肥胖（腰、髋比，女0.85，男0.95）、高血压、高血TG、低HDL-C中的2项。 高血胰岛素症除因IR外、还与其代谢清除率和胰腺β细胞功能有关；系维持血糖的一种代偿，但可进一步减低胰岛素作用和过度刺激未受障组织而损伤组织。在一定条件下可反映IR。 高血压的IR 1、遗传与环境因素均可致，目前尚未找到IR基因； 2、是EH的一个独立危险因子（非必要和唯一的）； 3、存在包括糖（限于细胞内糖处置的非氧化途径）、但非脂肪或钾的由IR引起代谢障碍； 4、主要在骨骼； 5、IR在“代谢综合征”中的地位、与EH间的因果关系、IR的确切成因均待确定。 “代谢综合征”中的CVD危险因子” 1、存在“个体聚集性”； 2、在男性及超重者聚集尤甚； 3、聚集的频数、强度和CVD危险呈正相关， 具叠加效应； 4、和地区间高血压患病率差异相联系。 新概念之一： EH无疑系伴脂蛋白、碳水化合物、氨基酸（如苯丙氨酸）等代谢障碍的疾病，而不是单纯血流动力学平衡失调； 可能高AngII、高血胰岛素及高血儿茶酚胺水平乃是为了针对性地保留盐、热卡及对应激的正常反应而被遗传性地选择和保留，系携带不同基因的亚型； EH可能源自某种代谢障碍而促发高血压。 临床意义 1、诸CVD代谢性危险因子的“聚集者”乃高危个体，需从早、从快、从优控制； 2、宜对EH合并的其他CVD危险因子做到诊断、监测、预防、治疗“四同步”； 3、对具有标志生化参数异常的临床亚型，探索其基因基础和优化防治举措； 4、噻唑烷二酮（如罗格列酮）是具有选择性很高且作用很强的过氧化物酶体增殖活化受体γ激动剂，可提高胰岛素敏感性，有益于控制“代谢综合征”。 二、内皮-NO-氧化应力链与高血压、动脉硬化 内皮： (1)内皮细胞是人体最大的旁分泌器官(1000m2/1012个细胞); (2)是选择性渗透性屏障； (3)释放生长因子，调节心血管舒缩及增殖等功能； (4)具抗血栓形成和防止动脉粥样硬化最早生成的效能； (5)高血压是损伤内皮的重要因素之一，后者是各种CVD危险因子导致动脉粥样硬化的共同途径； (6)EH时内皮依赖性舒血管作用 、缩血管作用 和内皮-平滑肌细胞关系障碍。 一氧化氮（NO） 1、作为“旁激素”、“自激素”、“内激素”在内皮细胞、其他与血压调节有关的器官（脑、肾、血小板等）存在； 2、作为内源性信号分子之一，与其他信号分子共同调节血压、血管机能与结构； 3、率先通过NO与超氧离子（O2-）的碰撞，粹灭自由基； 4、通过cGMP降低细胞内[ca2+]而抗增殖； 5、EH存在基础和应激状态下NO的生成受抑，我们在其“易感”子女发现血小板合酶（NOS）活性 。 1、超氧化物与NO反应产生一种具强氧化作用的过氧化亚硝酸盐（ONOO-），其阴离子氧化脂蛋白、抑制NO合成、升高LDL-C、降低NOS的转录和增加其裂解； 2、动脉内皮受损、形成过多自由基、NO合成 裂解 ，促动脉粥样化发生、发展； 3、NOSIII既是NO-，又是过氧化产生酶，在生理状态产生低浓度NO及ONOO-，有利于抗动脉粥样化，在高TC时，NO生成 、过氧化物 ； 4、血管炎症可诱导NOSII生成，从而过多产生ONOO-； 5、内皮释放由环氧化酶代谢生成的缩血管物； 6、LDL-C 可上调AngII受体的基因表达，激活NADPH-依赖氧化酶活性，使超氧化物生成 、内皮依赖扩血管受障。 新概念之二： 高血TC和血管病损（包括动脉粥样硬化症）、高血压间，从源头上即存在共性； 在非血流动力学调节障碍的高血压生成机制中，相互促动的内皮-NO-氧化应力链缺损乃中心环节； 对该缺损的有效纠治是现代CVD防治战略的聚焦点之一。 临床意义 1、莫把降脂药看作单纯降血脂（他汀类尚可降压、 明显 卒中危险及总死亡率）； 2、似乎降压药改善应激时内皮依赖扩血管受损尚存在非降压的特异能力，在抗高血压时除直接应用降压药外，尚需佐以能改善内皮-NO功能和抗氧化的治疗（如抗氧化剂V