重症患病判断识课.ppt

重症患者病情的判断与识别 贾晶晶 * * 病例 患者 男 76岁 主诉：右侧胸痛4天，加重伴呼吸急促4小时 查体:Bp110/70mmHg，P120次/分，R22次/分，T36.7℃，颜面浮肿，被动体位，呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及满肺喘鸣音及细湿罗音，心率120次/分，律不齐，腹部未见异常，双下肢中度可凹性浮肿。 既往史；矽肺40年，肾结石20年，左肾摘除，4年前右肾结石，肾功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房颤病史4年。 实验室检查：血常规：WBC ↑ N ↑；生化：肌酐737μmol/l，尿素及尿酸均升高。 心电图：房颤律 * 没有正确的政治思想就等于没有灵魂。 思想和路线的正确与否是决定一切的。 毛泽东 * 临床思维与危重症思维的区别 临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者（家属）有备而来 期望值不高 危重症思维： 先救命、边治疗、边查病 时间紧 病情重（急） 灵活多变 患者（家属）没有心理准备 期望值高 * 逆向思维 传统专科 重症患者 疾病 疾病诊断 病理生理 严重程度 生命威胁 临床处理 * 重症患者的特点 病（伤）情急、变化快、随机性大、不可预测性。 病（伤）程短、病情复杂、疾病谱广、多涉及多科危重病人。 患者（家属）心情着急、要求高、期望值大。 * 重症医疗服务的目的： 利用目前医学所有的紧急判断和干预手段 着眼于病人生命的维持 着眼于生命体征的稳定 着眼于病情危重程度的判断 着眼于病因的判断 * 正确临床诊断思维 首先确定患者的生命体征，排除直接危及生命的可能（呼吸、循环、中枢等） 排查可能导致患者生命威胁的主要因素与原因（潜在的风险：窒息、休克、截瘫等） 排查可能威胁生命的疾病（挖雷原则：警惕、警报与警示） 确定和排查当前疾病，做好对症处理 明确诊断，必要时专科处理 * 去除先入为主--定向思维 对其他医院或医生诊断要认真思考 对仪器或化验结果要正确分析 仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价 金标准 * 识别 体温 血压 呼吸 脉搏 意识 A 危重 将病人分为 B 重 C 普通：潜在危险性 * 稳定 原则: A类病人：先救命后治病 B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因 * 诊断步骤一：死亡吗？ 高度可能性：危重病人--立即干预（插管、上氧、输液、监护、检查、交待） 中度可能性：急诊病人--明确诊断、专科处理（千万不能掉以轻心） 低度可能性：非急诊患者--病情稳定、稳妥处理 保持高度的警惕性，随时都在应战状态 * 诊断步骤二：干预措施？ 这些措施对患者病情稳定是否有利？ 干预措施是一次性的，还是反复多次的？如何实施监测？什么时候结束？ 如果干预是错的，怎么办？ 紧急（简单、易行的）的对症处理：骨折先固定、气促先上氧、抽搐先镇静、出血的先止血、休克的先补液 干预原则： 先开枪 后瞄准 * 诊断性治疗后的反应 治疗后好转——诊断正确 治疗无效——为什么？ 诊断错误？ 药物问题？ * 诊断步骤三：可能的疾病？ 创伤性：头、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外伤 内科性：呼吸、心血管、脑血管、消化、内分泌、血液、中毒、过敏、传染性疾病 特殊：妇科、儿科、耳鼻喉科、皮肤科 原则：先常见病、多发病，再少见病、罕见病；尽量用一元论的方法解释；疑难病先考虑易治疗疾病。 * 诊断步骤四：潜在疾病？ 这是唯一疾病吗？ 如果是其它疾病，能威胁生命的疾病是什么？如何排除？ 请专科协助处理 原则：思路要广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听听其它专科的意见 鉴别诊断思维过程 * 诊断步骤五：辅助检查？ 必要的辅助检查？ 对诊断、鉴别诊断能否起作用？ 检查过程中病情恶化怎么办？ 如果检查是阴性，怎么办？ 原则：不能过份依赖于辅助检查；病史的采集、体格检查是必须的前提；辅助检查的时机要把握好，因为检查需要时间；检查是要防范意外发生 * 诊断步骤六：处置？ 疾病是否确诊？ 病情是否稳定？ 干预措施是否妥当？ 进一步处理？ 如何分流病人？ 原则：患者利益最大化，大家工作安全化 * 诊断步骤七：知情、同意？ 病情（危重程度）是否告知？