重症管哮喘课.ppt

人工通气参数的设定 危重症哮喘患者人工通气的疗效主要取决于提供合适的通气量和氧合以降低PCO2提高PO2的同时，又避免其并发症的发生。 危重症哮喘患者气道阻力高，呼气时间明显延长，吸入气体需长达10S以上才能完全呼出，加之呼吸快导致肺动态过度充气，潮气量(Vt)越大，通气频率(R)越快则肺动态充气就越严重而致气压伤，低血压和低心输出量等并发症，因此，需要控制性低通气(低Vt、慢R)减少肺过度充气。 上机起始Vt6～8 ml／kg，R10～12次／min，吸：呼比＞1∶2，吸气压25 cmH2O，吸气流量(Flow)60～80L／min，吸气时间0.7～1.0s，初始PEEP 0～3cmH2O，吸氧浓度(Fio2)常用0.4～0.7使SaO2≥93％，气道峰压40 cmH2O,气道平台压＜25～35 cmH2O，内源性呼气末正压15 cmH2O。 Pphipps建议起始FiO21.0长呼气时间(吸：呼比1：2)，低潮气量5-7 ml／kg，低通气频率(8-10次／分)，吸气压在压力控制通气时30-35 cmH2O或限制吸气峰压40 cmH2O，PEEP5 cmH2O * 呼吸机的脱机与拔管 当气道阻力下降后，通气量足够，应尽快脱机拔管 气道阻力下降，症状体征改善，尽早撤机 。 * * 完 * 王瀛波 * 定义definition  支气管哮喘是多种炎症细胞参与的气道变应性炎症（AAI），主要表现为气道高反应性（BHR）和变异较大的可逆性气流阻塞。临床特征为反复出现发作性呼气性呼吸困难、气喘、咳嗽、胸闷。 * 定义definition 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 支气管哮喘防治指南》和《全球哮喘防治创议》（GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危重度 * 中、重度之间的界限 ：除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。 及病史 《既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。》 * 诊断和鉴别诊断diagnosis differential diagnosis 根据病史、体征、辅助检查，诊断多无困难。应与下列疾病鉴别：一、心源性哮喘 cardiac asthma二、支气管肺癌 pulmonary carcinoma三、变态反应性肺浸润 allergic lung infiltration * 鉴别要点 支气管哮喘 心源性哮喘  起病年龄 幼年或青少年 40岁以上  呼吸困难类型 呼气性困难 呼气及吸气性困难  咳痰、血 痰难咳、少量粘痰 大量（粉红色）泡沫痰  肺部体征 干罗音为主、呼气延长 双肺中小水泡音  心脏体征 正常 左室大、杂音、奔马律  脉搏 快、整、有力，奇脉 细数、不整  X线 肺透亮度增加、心无变化 肺门区扇形阴影、心扩大  原发（伴发）病 过敏性鼻炎 高血压、冠心病、心肌炎  病程 可持续几十年 数年  治疗 拟肾上腺药有效、禁用吗啡 宜用吗啡、忌用肾上腺 * 与其他疾病引起的呼吸困难相鉴别 ? ? 特别是气管内肿瘤、异物、纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓塞症等 * 常见发病原因: 1.吸入物 2.感染 3.食物 4.气候改变 5.精神因素　 　6.运动 ，运动诱发性哮喘。 7.哮喘与药物，如阿司匹林哮喘 【并发症】 　　发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。 * 重症支气管哮喘 处理原则: A: 一般治疗: 休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素 B: 紧急处理: 　　１药物治疗：糖皮质激素　 　　　　　　　　茶碱 　　　　　　　　β2激动剂 　　　　　　　　异丙托溴铵 　　２机械通气　面罩　气