醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用柯元南课件幻灯.ppt

醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用卫生部中日友好医院柯元南 心力衰竭的神经内分泌机制 醛固酮的分泌 肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 Angiotensin II、血钾升高、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）、内皮素、低钠饮食、利尿剂等均可促进醛固酮的分泌 醛固酮作用 心衰时血管紧张素II活性增高，引起醛固酮活性 增高，加重水钠储留，对心功能产生不良影响 醛固酮与血管紧张素II对心肌重构有协同作用，如可引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化 醛固酮还有独立的致心肌重构作用 心衰时醛固酮水平 心室醛固酮生成及活化增加 心室中醛固酮与心衰程度成正比 ACEI/ARB与醛固酮 ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水平 长期应用时有醛固酮逃逸现象 因此在ACEI/ARB基础上，合用醛固酮拮抗剂可进一步抑制醛固酮的有害作用，使病人获益增加 RALES研究（1） RALES研究（2） RALES研究（3） 死亡风险下降30% （包括心衰恶化死亡和心源性猝死） RALES研究（4） 心衰恶化住院率下降 35% (RR 0.65, 95%CI 0.54-0.77 P ﹤ 0.001 ) RALES研究（5） RALES研究（5） 结 论 重度心衰在标准治疗基础上加用螺内酯可以 减少死亡风险 EPHESUS研究（1） 病例数 6600例 入选标准 LVEF≦40%,有临床心衰或糖尿病证据 以及心肌梗死14天内 EPHESUS研究（2） 15% 全 因 死 亡 相 对 危 险 EPHESUS研究（3） EPHESUS研究（4） 亚组分析 （心梗后8-14天内开始用药） 两组无统计学差别 提示心梗后应早期（3-7天内） 应用依普利酮 醛固酮拮抗剂的适应症 中、重度心衰（NYHA III-IV级) 急性心梗后合并心衰（LVEF40%） 醛固酮拮抗剂的禁忌症 高钾血症（5.0mmol/L) 肾功能异常（Cr 女性176.8umol/L, 2mg/dl) (Cr 男性221.0umol/L, 2.5mg/dl） 醛固酮拮抗剂的剂量 螺内酯起始10mg/d ，最大剂量20mg/d 依普利酮起始25mg/d，逐渐加量至50mg/d 醛固酮拮抗剂应用 防止高钾血症和肾功能损害 同时应用襻利尿剂 大剂量ACEI可增加高血钾症风险,合用应减少剂量 卡托普利 ≤ 75mg/d 依那普利≤ 10mg/d 赖诺普利≤ 10mg/d 醛固酮拮抗剂应用 避免非甾体抗炎药和COX-2抑制剂 因可引起肾功能恶化和高钾血症（特别是老年人） 及时监测血钾和肾功能 开始治疗的3天和1周 前3个月：每月1次 以后每3月1次 血钾5.5mmol/L应停药或减量 及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因 醛固酮拮抗剂应用 螺内酯因对雌激素及雄激素受体有作用， 可出现男性乳房增生（约10%），但为 可逆性，停药后消失 依普利酮为高度选择性醛固酮受体拮抗 剂，因此这方面副作用较少，但国内尚 未上市 醛固酮拮抗剂的应用要点 适用于NYHA III-IV级的中、重度心衰，急性心梗后合并心衰且LVEF40%的患者也可用。 螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，亦可隔日给予 本药应用的主要危险是高血钾和肾功异常 入选患者 Cr 女性176.8umol/L, 2mg/dl) 男性221.0umol/L, 2.5mg/dl 钾血症5.0mmol/L 一旦开始醛固酮拮抗剂的治疗，应立即加用襻利尿剂， 并停用钾盐，且ACEI应酌情减量