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重大医疗事故ppt课件
; 全球人口主要死因分析;另据中国新华社2005年数据显示:
全国因交通事故死亡10.7万人,工伤事故死亡2.97万人,包括矿井事故(瓦斯、透井、冒水)6027人。
由药品不良反应和事件所致死近50万人,是上述诸多因素的4倍
谁是最大的杀手???药品安全性问题成为首虑!;事故1:亮菌甲素事件; 经食品药品监管部门、公安部门联合查明,齐二药厂原辅料采购、质量检验工序管理不善,相关主管人员和相关工序责任人违反有关药品采购及质量检验的管理规定,购进了以二甘醇冒充的丙二醇并用于生产亮菌甲素注射液,最终导致严重后果。
;事故2:欣弗事件;【反应】
7月24日,青海西宁部分患者使用“欣弗”后,出现胸闷、心悸、心慌等临床症状,青海药监局第一时间发出紧急通知,要求该省停用。随后,广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告,有病人在使用该注射液后??现相似临床症状。
7月27日晚,国家药监局接到青海药监局报告,开始紧急处置,着手调查。
【调查】
7月28日,国家药监局组织专家赶赴现场,协助青海省局对药品检验、病例报告进行分析和关联性评价等工作;同时,组织专家赶赴安徽省,对涉及的药品生产企业“安徽华源”的生产环节进行现场检查。
8月1日,安徽省局报告,查清了两个批号的欣弗的批次、批量。监督企业抓紧收回工作。
; 【停用】
8月3日,卫生部连夜发出紧急通知,要求停用“欣弗”。
8月4日,国家药监局发布紧急通知,并召开发布会通报必威体育精装版情况,全国出现临床不良反应症状病例报告三十八例,涉及九个批号。
同一天,卫生部新闻发言人毛群安表示欣弗事态比“齐二药”更为严重。
【死亡】
8月4日,通报第一例死亡案例,哈尔滨一名6岁女孩因静脉点滴克林霉素导致死亡。
8月5日,全国不良反应事件报告81例,涉及10个省份。其中3例死亡。
8月7日,国家药监局发言人称,鉴定药品不良反应事件有严格规程,欣弗事件不存在瞒报。
; 【结果】
8月15日,国家食品药品监督管理局召开新闻发布会,通报了欣弗注射液引发的药品不良反应事件调查结果,安徽华源生物药业有限公司违反规定生产,是导致这起不良事件的主要原因。
;事故3:狂犬病疫苗造假;;;事故:4 多多双黄连;事故5: 毒胶囊;; 3. 抗癌药等将首次纳入基本药物目录
卫生部部长陈竺在接受两会记者采访时表示,第二版基本药物目录即将公布,药品从第一版的307种扩大到500多种;而且第一版只是基层版,像抗癌药、心血管重症药、神经系统和精神类用药、血浆制品等一个都没有,新版基本药物目录则基本都有了。
4.医改下一步重点是建立“医联体”
陈竺说,医疗改革下一步最重要的是让基层医院真正强起来,和大医院上下联动、沟通,最好是形成一体化的构架,就是医疗改革联合体。不仅是社区平台,也以三级医院为核心,带着几个二级医院,辐射一片社区和乡镇,实现城乡医疗统筹。建设“医联体”涉及两个问题。一是人事制度,如果大家还认为只有专科医生是一流的,三流的人才去做全科,那就无法调动积极性。二是医保,如果医保能按基层、二级、三级医院这样一个总包体系去报销,自然会促进医疗资源的下沉。
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