阿片药物选择ppt课件.ppt

“人们都需要空间来回归本我” “你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻” “我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦” “我意识到对于病人，我们不仅需要帮助他们减轻疼痛， 更需要对他们进行全面细致的照顾。人们都需要空间来 回归本我”。 “我称这是‘整体疼痛’： 他们在去世前忍受着肉体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是必须面对的痛楚”。 整体疼痛 西西里-桑德斯女士（1918-2005） 终末期患者也应充分止痛 持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态； 逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每24小时减少≤50％，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂； 尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”； 改变途经：p.o、iv、sc、舌下、经皮均可选择； 镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。 癌症全程充分止痛的经验之谈 不使用药物是万万不行的， 只靠药物是远远不够的。 不使用阿片类药物是万万不行的， 只靠阿片类药物是远远不够的。 没有两个完全相同的癌痛患者， 没有两个完全相同的癌痛治疗。 没有统一的“最佳药物”， 没有统一的“最大剂量” 。 一定要在“第一时间”治疗， 一定要给予“全程足量”治疗！ 谢 谢 EAPC=欧洲姑息疗法协会 药物性肝细胞损伤===肝细胞损伤型，胆汁淤积型、混合型 环腺苷-鳞酸=cAMP 开创现代临终关怀体系的---西西里-桑德斯女士（1918-2005），她建立了一个以疼痛控制新方法和多方位治疗相结合的全面护理体系。 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 难治性疼痛 脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 “三阶梯”止痛的新设想—针对不同患者 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 轻到中度疼痛 中到重度疼痛或疼痛没有得到控制 第一阶梯（轻度癌痛）用药 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药 （NSAID） 可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）——可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮 也可用低剂量强阿片类药物 使用NSAIDs的胃肠道副作用 美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告： 20％患者将发生内镜下消化道溃疡 70名患者中有1名将发生症状性溃疡 150名患者中将有1名发生出血性溃疡 1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人 不良反应 !!!---1 非甾类抗炎药的心血管副作用 NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告 不良反应 !!!---2 2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话 2003年780,324例药物相关中毒事件中66,224例（8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在19岁以下的未成年人 2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿 关注对乙酰氨基酚的不良反应 关注警示 非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物 NSAID镇痛剂量（天花板效应） 药名 剂量 日限量 阿司匹林 500~1000mg/4~6h 6g 对乙酰氨基酚 650~1000mg/6h 2g 布洛芬 400~500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25~100mg/6h 舒林酸 150~200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200~400g/4~6h 3.2g 意施丁 25~75mg/12h 200mg 对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2－4克/日或原有肝功能损害者 建议处方： 成人常用量: 0.3-0.6g,/次 每4小时/次； 4次/日,不宜超过2g/日. 退热疗程一般不超过5天,镇