陈芳护理查房ppt课件.ppt

一、病史汇报----现病史 入院时T38 P100 BP92/64神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5MM，对光反应灵敏，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，双上肢肌力1级，双下肢肌力2级，病理征未引出 入院后给予呼吸机辅助呼吸，模式SIMV、参数VT480、F14、FIO2 80%,饮食暂禁食，治疗上给予抗感染、化痰、补液、激素等对症处理 2月7日、8日、9日上午均给予患者更改呼吸模式为CPAP模式，以锻炼患者的呼吸功能，但最终均以患者胸闷，不能耐受而重新改为SIMV 2月10日20:00行气管切开 目前患者神志清楚，持续气管套管接呼吸机辅助呼吸，模式CPAP、参数F14、FIO2 40%, SPO297-100%。 二、护理体检 生命体征： T 37.1 P 92 R/ BP SPO2 99% 神经系统： 神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒） GLS评分 瞳孔：左 3 mm（灵敏 、迟钝 、消失 ） 右 3 mm（灵敏 、迟钝、 消失） 肢体活动：（自如 、活动受限、活动障碍） 部位 四肢 肌力评分 双上肢1级、下肢2级 呼吸系统： 呼吸模式：自主、吸氧、机械通气：模式SIMV 参数VT500 F14 FIO240% 肺部听诊：稍粗 自主呼吸节律 / 频率/ 二、护理体检 循环系统： 心律：窦性、律齐 心率92 脉搏92 微循环情况良好 消化系统： 饮食：鼻饲流质 胃液颜色性状：淡黄色 腹部体检 :腹软 肠鸣音 3次/分 导管情况： 导管：气管套管居中 、胃管：深度 50cm 、尿管畅 意外脱管评分12分 二、护理体检 一般情况： 皮肤：（正常、异常）部位和状况 压疮高危评分13分 口腔粘膜牙齿：（正常、异常） 生活能力：（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪） 睡眠：（正常、异常）大便：（正常、腹泻、便秘、大便失禁） 小便：自解、保留尿管 语言能力： / 心理状态 ：焦虑 其他： 三、程序化护理 1、不能维持自主呼吸：与疾病致呼吸肌麻痹有关目标：患者能维持自主呼吸 措施： 1）机械辅助通气，加强呼吸机使用管理 2）保持呼吸道通畅 3）加强呼吸功能监测 评价：患者呼吸机辅助通气中，SPO2 97%-100% 三、程序化护理 2、清理呼吸道无效：与疾病致呼吸肌麻痹 咳嗽无力有关 目标：患者在呼吸机辅助通气下无缺氧症状，病人在有 效吸痰下肺部听诊无痰鸣音。 措施： 1）听诊时注意肺部呼吸音，检测呼吸频率及血 气分析，评估病人的咳痰能力 2）观察记录痰液的颜色性质及量 3）翻身拍背q2h，雾化吸入q8h，震动排痰tid 有利于痰液吸出 4）做好气管插管的相关护理，保持呼吸道通畅 5）口腔鼻腔吸痰，并遵医嘱应用化痰药物 评价：血氧饱和度 SPO2 97%-100%，听诊双下肺呼吸音 低，呼吸道通畅，无痰鸣音。 三、程序化护理 3、自理能力缺陷：与四肢活动能力丧失有关 目标：患者的生活需求得到满足 措施：1）每日口腔护理Tid，会阴擦洗bid， 温水擦洗qd 2）及时清除患者的呕吐物及分泌物并 更换污染的床单被套 3）如清醒时可认真听取其主诉，尽可 能满足其合理需求 4）协助病人进食。 评价：患者生活需求得到满足 三、程序化护理 4、感染： 与原发感染和有创置管及机体抵抗力下降有关 目标：病人体温正常，白细胞在正常范围 措施:1）保持病室清洁，严格探视制度 2）加强气管插管护理，抬高床头 3）严格无菌操