食管癌术前同步化放疗的研究PPT课件.ppt

* * 食管癌术前同步化放疗的研究 主讲：彭开桂 教授 　　我国是食管癌的高发国家，也是食管癌死亡率最高的国家之一。目前各期食管癌的5年平均生存率为5％～10％。为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索其中术前同步化疗加放射治疗（以下简称化放疗）与手术的综合治疗是目前最受关注的治疗模式之一。 　　一、理论基础 　　目前手术治疗仍然是食管癌公认的根治性治疗手段之一。尽管近10年来手术死亡率明显降低，但是术后5年生存率无明显提高，仍维持在20％左右。 　　为了进一步提高局部控制率，改善远期生存率，近年来进行了食管癌局部及区域淋巴结扩大切除的研究。目前尚无可靠的资料证实扩大根治术可以提高远期生存率，相反，这种复杂的外科手术的并发症高达58％；即便是接受了扩大根治术的患者，其局部复发率仍然高达21％。可见，单纯手术无法更为有效改善食管癌患者的预后。 　　放射治疗是治疗食管癌的另一重要手段。近30年来，单纯常规放射治疗患者的5年生存率一直维持在8％～16％。多年以来，人们一直在探索放射治疗和手术相结合的治疗方法，其中研究较为深入的是术前放射治疗。 　　通过术前放射治疗使肿瘤缩小，降低癌细胞的生命力以及使肿瘤周围小血管及淋巴管闭塞，从而提高局部切除率及降低转移，以提高生存率。理论上可以提高手术切除率，减少肿瘤的局部播散，并提高生存率。 　　尽管国内外多组非随机研究认为术前放射治疗与手术的综合治疗的5年生存率比单纯手术高，但随后开展的随机分组研究显示，2个组的差别不如非随机分组研究明显。 　　英国医学研究委员会癌症计划办公室1998年对全世界可信度最高的5组随机分组试验资料的荟萃（Meta）分析显示，术前放射治疗可以使食管癌患者的2年生存率从30％提高到34％，5年生存率从15％提高到18％，差别均无显著性意义（p=0.06）因此，尽管术前放射治疗与手术的综合治疗可以在一定程度上改善食管癌患者的生存，但目前尚不能常规应用，还应进一步探索其他治疗模式。 　　食管癌既是局部区域性疾病，又是全身性疾病。尸检证实许多临床上认为局限的食管癌，70％以上有广泛的淋巴结转移，50％以上有远地转移，这为联合应用局部（手术和放射治疗）和全身治疗（化疗）提供了理论基础。 　　化疗药物在治疗全身性肿瘤的同时，还能起到放射治疗增敏、增加局部疗效的作用。所以，术前化放疗与手术的综合治疗理论上成为提高食管癌疗效的最佳模式，必然成为进一步研究的焦点。 　　密歇根大学Forastiere等的研究认为，术前化放疗与手术的综合治疗可以提高生存率。在他的研究中，采用了为期21d的高强度术前同步化放疗方案：放射治疗剂量为45Gy，15分次，3周完成，并在整个放射治疗过程中持续低剂量静脉滴注5-Fu，DDP也采用了持续静脉滴注的方法。其患者的病理完全缓解率高达50％，中位生存时间为29个月，5年总生存率为34％。 　　近15年来进行的术前同步化放疗的非随机研究很多。大多数临床非随机试验的结果都认为，术前同步化放疗与手术的综合治疗可以提高食管癌患者的生存率，其中2年生存率为15％～42％，3、5年生存率分别为28％～41％、16％～40％。 　　在非随机临床试验结果的推动下，多个医学中心相继开展了一系列的前瞻性临床随机分组研究，来证实术前化放疗的优越性。 食管癌术前同步化放疗的随机分组研究结果 研究组 治疗方案 例数 治疗死亡率 （％） 　　术前化放疗加手术治疗组与单独手术组相比，生存率均有一定程度的提高，二者的2年生存率分别为23％～48％和13％～42％，3年生存率分别为17％～37％和9％～34％。 　　在已有结果的这5个组随机试验中，只有3个组采用了术前同步化放疗方案，其中2个组生存率的差别有或接近于有显著性统计学意义，另1个组明显提高了无病生存率。结果均证实了术前同步化放疗的临床价值。另2个组随机试验采用术前序贯化放疗的方案则未能显著改善长期生存率。 　　除Bosset等的试验外，其他4个组病例均未达到100例。5个组试验所采用的术前化疗药物的种类、剂量、给药方式，放射治疗的总剂量和分割方式，化放疗顺序，手术术式等因素各不相同；部分试验组患者的肿瘤病理类型（鳞癌或腺癌）和分期不明确，这都给综合分析利用各组试验资料带来了较大的困难。 　　三、提出的新问题 　　从以上各组非随机、随机试验的结果可以看出，术前化放疗的病理完全缓解率为22％～51％，临床完全缓解率更是高达28％～73％。从局部控制率、生存率和治疗死亡率等方面综合考虑，化放疗后达到临床完全缓解的患者，是否还有必要接受进一步的手术治疗？目前还没有明确的答案。 　　Naunheim等和Johns等在各自的试验中对化放疗后的临床和病理