高血压患者健康管理服务规范05618ppt课件.ppt

高血压患者健康管理服务规范（2011年版） 阜阳市疾控中心 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、附件：高血压患者随访记录表（略） 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 原发性高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。 高血压 继发性高血压 （高血压），5% 原发性高血压 （高血压病），95% 分类： 常见的继发性高血压 肾脏病 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 药物引起的高血压 大动脉疾病 肾动脉狭窄 妊娠高血压 二、服务内容 （一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检 方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊时进行血压测量 第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP ≥90mmHg去除可能引起血压升高的因素后预约复查 初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常 需要时转诊上级医院确诊，2周内随访转诊结果 （一）筛查 高危人群 建议每半年至少测1次血压 接受医务人员生活方式指导 原发性高血压患者 纳入管理 随访评估 分类干预 健康体检 可疑继发高血压患者 及时转诊 收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg BMI≥24kg/㎡，/或腰围男≥90cm，女≥85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 ——每年至少提供4次面对面随访 测量血压，并评估是否存在危急情况 需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不需转诊者：询问2次随访期间症状 危机情况 SBP=180mmHg和（或）DBP =110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常 不能处理的其他疾病 （二）随访评估 对初诊的高血压患者 1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况 转诊 在社区管理的高血压患者 1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况 转诊 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问病情和生活方式 心脑血管疾病、糖尿病 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 了解患者服药情况 （三）分类干预 预约下次随访 控制满意+无不良反应+无新并发症或原有并发症未加重 结合服药依从性，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类降压药，2周内随访 第一次出现血压控制不满意或者出现药物不良反应 建议转诊，2周内主动随访 连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制或出现新并发症或原有并发症加重 针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常应立即就诊 ——每年1次较全面健康体检（可与随访结合） 内容：（参见健康体检表） 常规检查 基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等 口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断 （四）健康体检 三、服务流程——高血压筛查流程 三、服务流程——高血压随访流程图 四、服务要求 医生负责管理，与门诊服务结合；基层人员主动与未按要求随访人员联系，保证管理连续性 随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视 多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理 发挥中医药特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量 加强宣教，告知内容，促使患者愿接受服务 服务后，及时将相关信息记入患者健康档案 五、考核指标 高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100% 年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年