中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金申报书服务.DOC

附件4 中关村国家自主创新示范区 集成电路设计产业发展资金申报书 （服务平台） 申报单位（公章）：____________________ 联 系 人：__________________________ 联系电话：__________________________ 申报日期：__________________________ 中关村科技园区管理委员会 （2016年度）  填报说明 1、资金支持对象：中关村示范区内由集成电路企业、产业技术联盟、专业机构联合产业链上下游企业或用户单位，共同成立的集成电路产业技术服务平台或产业促进服务平台。 2、申报书内容及附件是中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。 3、申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。 4、申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。 申报资金信用承诺书 本单位承诺在申报中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金过程中诚实守信，提交的申报资料原件、复印件均真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分。如有弄虚作假、违法、违规行为，自愿放弃申报资格，已获得的资金全额退回，并自愿承担由此造成的一切相关法律责任及后果。 单位法人签字： （盖章） 2016年月日  企业名称 所属园区 注册地址 企业办公地址 成立时间 通讯地址 邮政编码 法定代表人 姓 名 职务 身份证号码 手机号码 E-mail 企业负责人 姓名 职务 手机号码 E-mail 企业联系人 姓名 职务 手机号码 传真 E-mail 注册资本 （万元） 其中：外资（含港澳台）比例 % 工商注册 企业类型 01.国有企业 02.集体企业 03.股份合作企业 04.联营企业 05.有限责任公司 06.股份有限公司 07.私营企业 08.港、澳、台商投资企业 09.外商投资企业 10.其他企业 主要财务指标 总资产（万元） 2015年度销售（营业）收入（万元） 毛利率（%） 净利率（%） 近三年平均增长率 企业概况 (人员与组织机构、发展现状等,限300字) 经营范围 （须从事集成电路功能研发、设计及相关服务） 企业承担的主要工程项目 申报平台基本情况表 平台名称 成立时间 注册地址 所属园区 负责人 职务 手 机 联系人 职务 手 机 服务事项 □技术研发□检验测试□成果转化□组件专利池□知识产权服务□供应链服务□示范推广□EDA□IP服务□展示交流□产业论坛 □其他（请具体说明） 专业服务人员 共 人 中高级职称人数 有 人 平台总投入（万元） 自平台建立以来，相关购置设备、应用软件、服务活动的投入经费 平台总收入（万元） 自平台建立以来，相关服务活动的收入经费 2016平台总投入 万元（其中用于为集成电路企业服务的而产生的投入 万元） 2016平台总收入 万元（其中通过为集成电路企业提供服务所获得的收入 万元） 平台概况 (包括管理运营情况，服务客户领域、数量，内容和业绩,开展的相关活动等限500字)  提交材料目录 （以下证件提供复印件即可，但需加盖企业公章） 企业（平台）法人营业执照。 企业（平台）税务登记证。 企业（平台）近三年经专业机构审计的财务报表。 申报信息明细表（附件）。 平台建设或提供服务的相关合同、财务凭证、发票等。 附件 集成电路服务平台申报信息明细表 序号 合同名称 申报类型 （平台建设/提供服务） 合同签订时间 合同金额 （万元） 记账凭证号 发票号 发票时间 发票金额（万元） 1 … … … … … … 2 … … … … … … … 合计金额（万元） 注：① 将此表的Excel版电子资料发送至指定邮箱。 ② 相关证明材料需以“合同名称”为分类依据，按照“合同1、记账凭证1、发票1、合同2、记账凭证2、发票2……”的顺序依次装订 2