2010医师培训-急性左心衰竭.ppt

急性左心衰竭 辽医附属一院心内科 高航 病例1 —糖尿病酮症酸中毒 男，75岁，“发现呼吸困难2小时”入院。晨起时家人发现其呼吸费力送至某区医院，疑诊“左心衰”转入我院。既往脑梗塞史，遗留饮水呛咳。 生命征平稳，倦怠，平卧位，呼吸深而长，口唇干燥，肺无啰音，心脏无杂音。 血糖：34mmol/L，尿酮体+++，离子、肾功正常。 病例2 —喉癌 女，55岁，呼吸困难2个月，加重3天。近2月逐渐出现与活动无关。近3天明显呼吸费力，端坐位，多汗。无咳痰。由基层以急性左心衰转我院。 端坐位，吸气费力并延长，可见“三凹征”，可闻喉鸣。声音嘶哑。 呼吸生理 呼吸困难病因分类 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难 呼吸困难特点分析 1.吸气困难(三凹征)：大气道阻塞 2.呼气困难(呼气延长及哮鸣音)：COPD哮喘 3.混合性呼吸困难(快、浅)：有效呼吸面积减少 胸肺疾病,腹内容增加,呼吸肌麻痹,心衰 4.呼吸肌运动障碍：神经/肌肉疾病(肋间肌/膈肌) 5.呼吸深而快：需氧增多(运动/贫血/发热) 6.酸中毒大呼吸(深、长)：糖尿病，尿毒症 7.呼吸幅度/节律不整：中枢性疾病 8.癔症性呼吸(浅、快)与叹息样呼吸 三凹征 病例3 女，72岁，胸骨后闷痛反复发作10年，呼吸困难6小时。期间患非ST段抬高型心梗4次。10天前介入治疗后胸痛无复发，1天前出院。劳累激动不能入睡为诱因---，逐渐加重，高枕卧位，紧张，泌汗，咳嗽无痰。 BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢温，呼吸急促，双肺少许湿啰音，少许干鸣，心尖部2/6级SM。 冠心病 陈旧心肌梗死 急性左心衰 吸氧, 速尿+喘定静注, 硝酸甘油泵入 不除外急性再梗未用西地兰, 急查CTnT ECG无典型 AMI改变，家属拒绝冠脉造影 15min后 呼吸困难进行性加重, 大汗, 频繁咳嗽, 白色泡沫样痰。BP130/90mmHg, SaO295%, HR130bpm, 双肺较多中小水泡音。 面罩吸氧(5L/min酒精湿化)、吗啡3mg静注 再次速尿静注、加快硝酸甘油泵速。 15min+10min后 有尿意，呼吸困难仍未缓解，痰量增多，无力维持坐位，BP128/90mmHg, HR140bpm, SaO290%, 双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。ECG无ST-T的改变与演变。 面罩吸氧10L/min, 再次吗啡3mg静注 西地兰+喘定静注，换硝普钠泵入依血压调。 地塞米松静注，吸痰 15min+10min+10min后 尿床一次，呼吸困难仍未缓解，频繁吐白泡沫，无力维持坐位，BP120/80mmHg, HR140bpm, SaO280%, 意识模糊，双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。 无创通气 持续气道正压通气(CPAP) 呼气末正压通气(PEEP) 15min+10min+10min+20min后 呼吸困难逐渐缓解，BP120/80mmHg, HR110bpm, SaO292%, 意识转清入睡，双肺仍较多中小水泡音，末梢温。 急性左心衰竭 急性心力衰竭的定义 急性左心衰竭的病因 急性左心衰竭的诊断与评估 急性左心衰竭的治疗 一 急性心力衰竭的定义 急性发病或症状体征的改变急需治疗的心力衰竭 可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化 急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状 我国急性左心衰竭的常见病因 1 慢性心衰急性加重 2 ACS(特别是AMI及其机械并发症) 3 急性重症心肌炎/围生期心肌病 4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎) 5 高血压急症 6 严重心律失常（多为快速性） 7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰） 8 高动力循环（甲亢/贫血） 9 中毒 三 急性左心衰竭的诊断与评估? （一）临床表现 1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰 2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 3.重者脑缺氧神志模糊 4.血压先升后降直至休克 5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音， S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。 （二）辅助检查 诊断心衰的特异性的客观指标—脑钠肽BNP 机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放. 意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标. NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰 NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可确诊左心衰 在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平. BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proB