云南昆明参保人员住院有关事宜.doc

参保人员住院有关事宜 2010年04月06日 16:17 发布人: 刘晨 ? ??????? 一、怎样办理住院手续，住院医疗费个人自付比例如何确定？ 在与医保经办机构计算机联网运行的定点医疗机构，参保人员住院时，可持医疗保险磁卡和个人身份证，直接在定点医疗机构办理入院手续。 ????? ?住院医疗费个人自付比例根据医疗机构的不同级别而采取相应比例，即在职职工在一、二、三级医疗机构住院，自付比例分别为9%、12%、15%；退休人员在一、二、三级医疗机构住院，自付比例分别为5%、8%、11%。具体见下表： ????????????????????????????? 参保人住院医疗费自付比例 ? 人员类别在　职　职　工 ?退　休　人　员 ?医院级别一级二级三级一级二级三级自付比例9%12%15%5%8%11%??????? 二、参保人员住院是否要向医院预交费??? ??????? 参保人员住院时，个人要向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用，预付金的具体数额由医院根据病情确定，出院时医院与个人结算。收取预付金时医院应向缴款人出具收款凭据。 ??????? 三、参保人住院医疗费如何结算？个人承担哪些？ ??????? 个人住院费用结算，参保人在住院治疗过程中，发生的医疗费由基本医疗保险基金和参保人按比例承担。 ??????? 个人承担部分包括下例四项： ??????? 1、全自费（超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施）； ??????? 2、先自付（使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10％，使用一次性医用材料在200元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10％（国产）、20％（进口），抢救超医保范围用药的个人先自付40％）； ??????? 3、起付标准：三级医疗机构980元，二级医疗机构720元，一级及以下城区医疗机构540元，非城区450元。 ??????? 4、按自付比例（分医院等级、退休与在职）， ???????? 举例：参保职工王某，35岁，在职，于2004年2月住进昆明市某三级医院内科，病愈出院时，医疗费用总计为9088元，请依下列情况计算： ?????? 1、全自费医疗费260???； ??????? 2、使用乙类药品500×10％＝50元； ????????????? 特殊检查、治疗860×10％＝86元； ??????? 3、三级医院起付标准为980元。 ????????????? 住院总费用减去上述个人先支付的部分，即： ????????????? 9088－260－50－86－980＝7712元（进入统筹共付部分） ??????? 4、王某（在职）住三级医院自付比例为15％， ????????????? 7712×15％＝1156.8元。 ?????? 上述四项相加个人支付费用为： ???????????? 260元＋1156.8元＋50元＋86元＋980元＝2532.8元 ??????? 最后统筹基金支付：9088－2532.8＝6555.2元。 ??????? 四、什么是统筹基金起付标准，昆明市起付标准是如何确定？ ??????? 统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其住院费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。统筹基金的起付标准一般为昆明地区上年度职工平均工资的8%。目前执行的是： ??????? 参保人在一个统筹年度内第一次在三级医疗机构住院的起付标准为980元，二级为720元，一级及以下城区540元，非城区450元。 ??????? 参保人在一个统筹年度内第二次住院的，起付标准按所住医院起付标准的30%执行。 ??????? 参保人在一个统筹年度内发生第三次（含第三次）以上住院的，不再支付起标准费用。 ??????? 五、什么是统筹基金最高支付限额？ ??????? 统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的统筹基金最高支付限额为49000元。最高支付限额在年度内（即当年1月1日至12月31日）累加计算。 ??????? 六、统筹地外就医费用如何结算？ ??????? 在县级及其以下医疗机构就医的统一按二级医疗机构的标准结算；在其他医疗机构就医的统一按三级医疗机构的标准结算。 ??????? 除长期在外地工作和异地安置的参保人外，其它非统筹地就医的参保人结算医疗费用时，只能结算一所定点医疗机构的医疗费。