【病例分析】中山大学第二附属医院124页.ppt

中山大学第二附属医院 马丽萍 病历分析从以下几个方面回答（共29项） 1.诊断和诊断依据 2.鉴别诊断 3.进一步检查 4.治疗原则 一、诊断和鉴别诊断 【诊断要点】 1.主诉： 主要症状 浓缩的病历 对疾病有初步的了解（部位、性质） 性别、年龄有一定的参考意义 2.病史： 对主诉的进一步描述和说明 使诊断范围缩小 诊治经过有助于诊断 3.查体和辅助检查：是诊断的具体客观指标 【诊断依据】 将诊断理由和根据，按顺序列出： 症状 体征 支持初步诊断的辅助检查 二、鉴别诊断 怀疑或不能完全排除的疾病逐一列出 简要阐明理由 三、进一步检查 目的：明确诊断、鉴别诊断 拟订治疗方案所需作的检查 ? 病例摘要中辅助检查多不全，需进一步检查 四、治疗原则 提出治疗原则和简单的方案 抗感染治疗（抗生素） 抗休克治疗（输血、输液） 开腹探查 骨折复位 一般、对症治疗 病例分析试题及评分标准 男性，55岁，胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过2次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天一包。 查体：T 36.8 ℃，P 100次/分，BP 100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/ 分，有期前收缩5-6次/分，心尖有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 要求： 根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则写在 答题卡上 时间：11分钟 评分要点（总分20） 一.诊断及诊断依据（8分） 1.诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 -------2.5分 室性期前收缩 -------1分 心功能？级 -------0.5分 2.诊断依据： ⑴ 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息和口含硝酸甘油 均无效，有吸烟史（危险因素） ------1分 ⑵ 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩------2分 ⑶ 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 ------1分 2.鉴别诊断（5分） ⑴ 夹层动脉瘤 -------2分 ⑵ 心绞痛 --------2分 ⑶ 急性心包炎 --------1分 三.进一步检查（4分） 1.继续心电图检查，观察其动态变化 -------1分 2.化验心肌酶谱 -------1分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 ------- 1分 4.化验血脂、血糖、肾功 --------0.5分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、 超声心 动图检查 找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 ---------0.5分