【资格考试】病例讨论ppt模版课件.ppt

问诊要点 1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、 伴随症状和既往史 主诉：腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天 现病史： 患者李永华，女，70岁，因腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天 于2011年04月02日16时35分 门诊入院。3天前患者于服用安乃近、头痛粉后出现上腹饱胀不适、下腹隐痛，伴反酸、嗳气，解黑稀便五次，量约800ml，便后腹痛可稍好转，无头昏、眼花、乏力，无发热、纳差、厌油，无呃逆、便血、胸闷等不适，未予重视。1天前患者感上述症状加重并出血恶心、呕吐咖啡色样物数次，量多，约1000ml，伴头昏、乏力，无眼花、黑曚、晕厥等不适，就诊于我院急诊查血常规示：HGB67g/L；心电图无明显异常，遂以上消化道出血原因收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便如常，大便未解，体重无明显增减。 体格检查 T 36.3℃ P80次/分 R 18次/分 Bp127/64mmHg 发育正常，营养良好，急性病容，轮椅推入病房，自动体位，神志清楚，查体合作，轻度贫血貌，睑结膜及甲床苍白，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧胸廓扩张度对称一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，未见异常搏动，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹可见一长约5cm纵行手术疤痕，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。肛门和外生殖器未查。脊柱和四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：我院急诊：血常规示：HGB67g/L；心电图无明显异常。随机末梢血糖6.3mmol/L。 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? 鉴别： 呼吸道出血 口、鼻、咽出血 “假出血”：食物、药物 上消化道or下消化道出血 呕血与咯血鉴别 (distinguish) 鉴别项目 hematemesis hemoptysis 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气 管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 血的颜色 咖啡色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰 PH反应 酸性 碱性 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有） 出血后痰的性状 无痰 痰中带血 出血量的估计 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml 黑粪 50~100ml 呕血 250~300ml 出现全身症状 400~500ml 周围循环衰竭 ＞1000ml 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率 出血是否停止 继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 Hb\RBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时