医疗组自查表.doc

XX医院二级综合医院评审医疗组自评自查表 （按照章节 分解到科 找准问题 提出方案） 部 别 评审项目 评审标准 存在或需要协调解决的问题 整改意见或建议整改时间 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 达标 未达标 医务科 临 床 医 技 药 剂 后 勤 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 √ √ 1.疾病谱不知，技术梯队？处置能力？ 2.无本区域急危重症统计。 3.康复科？ 4.ICU床 张？ . 1.统计本辖区常见病、多发病，特别是排前十的病种； 2.统计前十急危重症 院 办 医务科 1.1.3.1临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1） 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设臵齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 ICU注册,中医科如何设？ 2.前十的手术名称 3.讨论红字科室（中医科还是康复科） 专5.参读1.6.3.1 中医科中XX专业科室（专业组）中至少2个 1.找：卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准” 还有 “一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准” 2.统计“评审前一年手术和住院的前十大病种”。 院 办 医务科 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2） 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 人员比、职称 找“省级卫生行政部门规定的二级医院标准”？。 二、科学规范的内部管理机制。 达标 未达标 医务科 1.2.2.1 按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 医务科 护理部 各临床科 室 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原