急性冠脉综合征（ACS）的急诊处理流程2010国际心肺复苏与.ppt

胸痛单元模式 胸痛观察应在某一专门的区域（即内科胸痛单元[CPU]）或通过ED/医院（即虚拟CPU）进行 胸痛观察方案是一个快速患者评估系统，包括首次病史和体格检查、一段时期的观察、连续心电图和连续血清心脏标志物的测量 胸痛单元模式 对疑似 ACS、初始生物标志物正常和非缺血性 ECG 的患者，推荐使用胸痛观察方案作为在 ED内安全有效的评估患者的策略（I 类，LOE A） 对排除 AMI的患者，仍应评估心肌缺血或冠状动脉疾病的可能性 初始一般性疗法 在ED，一些初始治疗手段适合所有疑似ACS患者,这些手段包括: 持续的心脏监测 建立静脉 (IV) 通路 考虑给予氧气和药物 吸氧 血氧饱和度的无创监测可用于决定是否需吸氧 对于呼吸困难、有心力衰竭体征、休克或动脉氧合血红蛋白饱和度 94% 的患者应进行给氧（I 类，LOE C） 对无并发症的AMI或无低氧血症及心力衰竭的ACS患者常规性使用氧气的证据并不充分 吸氧 已证明吸氧能够限制动物的缺血性心肌损伤，但人体试验表明吸氧有益的证据非常有限 一项病例研究发现对患者给氧能够改善心电图的ST段变化，其他研究表明高流量的给氧对人体有害 阿司匹林和非甾体抗炎药 在数项临床研究中，早期给予患者阿司匹林（乙酰水杨酸 [ASA]）与死亡率的降低相关 阿司匹林迅速产生临床抗血小板疗效，几乎完全抑制血栓素A2的生成，它能够在溶栓治疗后减少冠状动脉再闭塞及心肌缺血复发 多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血，否则应尽快给予所有疑似 ACS 患者阿司匹林片剂（I 类，LOE A） 阿司匹林和非甾体抗炎药 在梗死存活率研究(ISIS-2)中，单纯使用阿司匹林降低了AMI死亡率，疗效与链激酶有叠加作用 阿司匹林能够显著降低AMI患者的血管事件发生率、非致命性AMI和血管疾病的死亡率 阿司匹林对NSTEMI患者同样有效，推荐剂量为160至325mg 与吞服片剂相比，咀嚼或肠溶阿司匹林吸收更快 阿司匹林肠栓剂(300mg)是安全的，用于严重恶心、呕吐或上胃肠道紊乱的患者 阿司匹林和非甾体抗炎药 应禁用其他非甾体抗炎药 (NSAIDS)，一旦发现，患者应立即停用 不应在STEMI患者住院期间给予NSAIDs（阿司匹林除外）、非选择性与COX-2选择性药物，因为使用上述药物可能会导致死亡、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险上升（III 类，LOE C） 硝酸甘油（三硝酸甘油酯） 硝酸甘油对血流动力学表现出有益的影响，包括冠状动脉（特别是斑块破裂区域）、外周动脉床和静脉容量血管的扩张 硝酸甘油治疗的优势是有限的，尚无结论性证据支持对AMI患者常规使用静脉、口服或局部硝酸酯疗法 当患者低血压或硝酸甘油可能排斥其他已知药物，如ACEI时，应谨慎考虑使用 硝酸甘油（三硝酸甘油酯） 缺血性不适患者应接受每隔3至5分钟最高3个剂量的舌下或喷雾剂硝酸甘油，直至疼痛缓解（I 类，LOE B） 需抗心绞痛治疗、血流动力学稳定且无顽固性缺血症状的患者可局部硝酸酯给药 明显的ACS症状、生化异常以及持续胸痛的患者，可紧急使用肠外制剂而非口服制剂 应在最初的24至48小时内，给予反复发作心肌缺血症状的患者硝酸酯类药物 硝酸甘油（三硝酸甘油酯） 禁用硝酸酯：低血压（SBP90mmHg或低于基础血压≥30 mmHg）、严重心动过缓(50bpm)或心动过速(100bpm)但无心力衰竭、右室梗死（III 类，LOE C） 慎用硝酸酯：下壁MI、疑似右室(RV)受累者，因为这些患者需要足够的RV前负荷 硝酸甘油（三硝酸甘油酯） 对使用磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）治疗勃起功能障碍的患者，24小时（如使用他达那非则为48小时）内不得给予硝酸甘油 硝酸甘油对胸部不适的缓解作用既非 ACS 敏感也非 ACS 特异；胃肠道疾病及其他导致胸部不适的病因都能对硝酸甘油产生“应答” 镇痛剂 应给予对硝酸酯类药物没有反应的胸部不适患者镇痛剂（如静脉输注吗啡） 对于 STEMI 患者，吗啡是首选的镇痛剂（I 类，LOE C） 回顾性分析指出，UA/NSTEMI患者使用吗啡可能产生副作用；因此，ACC AHA 编写组将该类患者的吗啡用量降低至 IIa 类推荐级别 再灌注疗法 使用 PCI 或溶栓治疗 STEMI 患者的急性期再灌注疗法能够恢复相关动脉梗死区域的血流、减少梗死范围并有利于早期及之后十年内死亡率的下降 最佳的溶栓治疗能恢复50%至60%患者的正常冠状动脉血流 (TIMI 3)，PCI 则可将这一数值提高到 90% 再灌注疗法 相比于溶栓治疗，PCI疗法更好地能降低死亡率和再梗死率 对于心源性休克的患者，这一优势更加明显 PCI疗法也可以使颅内出血和卒中风