抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录.ppt

抢救记录、死亡记录和死亡病例　　　　　　讨论记录 概述（略） 抢救记录书写要求及格式 24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式 　一、抢救记录书写要求及格式 (一)抢救记录书写要求 1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。 附：有关抢救及成功计算的判定 ①危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到缓解（稳定24小时）按一次抢救成功计算； ②经抢救病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算； ③数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败； 附：有关抢救及成功计算的判定 ④慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢救计算； ⑤抢救无效自动出院，虽未死亡，不算抢救成功； ⑥每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录(包括抢救起始时间和抢救经过)及抢救医嘱，无记录者不按抢救计算。 (二)抢救记录格式 年-月-日，时:分　 抢救记录 抢救过程记录。　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 医师签名：上级医师×××/××× （三）抢救记录示例 2014-05-26,19:00 抢救记录 17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷，呼吸表浅,口唇粘膜紫绀，双肺满布哮鸣音和中小水泡音。心率约100次/分,不规则,心音低钝,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。17:10，立即加大吸氧流量，并给予呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静脉推注。病情无好转。 二、24小时内入院死亡记录书写要求及格式 (二)24小时内入院死亡记录格式(格式幻灯片) （三）24小时内入院死亡记录示例 　三、死亡记录书写要求及格式 （一）死亡记录书写要求 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 解释几点基本概念 　（二）死亡记录书写格式 　　（三）死亡记录示例 四、死亡病例讨论记录书写要求及格式 (一)死亡病例讨论记录书写要求　 1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成,特殊病例尽快讨论。 2、死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、具体的讨论意见，主持人的总结意见，记录者签名等。 （二）死亡病例讨论记录格式 （三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求 1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。 死亡诊断　　　(包括患者死亡前诊断的各种疾病) 主要诊断 所谓主要诊断，也就是主要疾病。所谓主要疾病，就是对患者的健康和生命危害最大，化费的医疗精力最多，住院时间最长的疾病。在患者死亡前诸多的疾病诊断中，首先要选择好主要诊断，放置诸多疾病诊断的第一位。主要诊断一般就是一个。 次要诊断 指主要诊断以外的其他诊断。其他诊断可以有很多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有关疾病之后，伴发病排列在最后。 死亡原因 主要死因 即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主要疾病相一致。 直接死因 指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的致命性并发症。直接死因也往往只有一个。 辅助死因 指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因无明显因果关系的疾病。 在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的直接死因。 在死亡记录里,对死亡诊断和死亡原因的填写内容必须与抢救记录、死亡病例讨论记录、病案首页的相关内容一致。所以，管床医师在书写死亡记录的时候要考虑到死亡病例讨论记录，不明确时应该和上级医师或科主任商量，不能擅自填写。 比如一晚期原发性肝癌患者，出现肝性脑病症状，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病（主要诊断）就是原发性肝癌；直接死因就是肝性脑病。你不能把他的肝性脑病作为主要诊断