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病例书写规范与质控
病例书写规范与质控管理 医院病案书写要求及有关制度 一般要求 1、入院记录(或入院病历)由经治医师书写,实习医师应同时写入院记录(或入院病历)。 2、入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体检后,经过综合分析,加工整理后书写。对阳性发现宜力求详尽,由鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。应用医学术记录,不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者,其病名应附加引号,对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。所述各类事实,尽可能明确其发生日期(年龄)及地点,急性病应详询发病时刻。 3、对他院转入或再次入院的患者,均按新入院患者处理。由他科转入者写转入记录。 4、入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成,最迟不得超过24小时。对急诊、危重病人及时书写首次病程记录,并按时完成入院记录。 一般要求 5、除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外,不得使用表格式病历或病程记录。科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。 6、疾病诊断和手术名称按《国际疾病分类》(ICD-9)书写,译名以《英汉医学词汇》为准,尚无准确译名,可用拉丁文或原文。度量衡量使用国家统一的医学法定计量单位名称。 7、任何记录均应注明年、月、日,必要时记时刻。例如,1989年12月6日下午6时,可写成1989-12-6,18:00。医师书写各项病案记录告一段落时,须正楷签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录,应由指导医师以红墨水笔修正及签名,修改病历应在48小时内完成。科主任应审阅各级医师病历,修改甚多者应及时誊清(每页病历修改达5处或字数超过20个字)。 一般要求 8、每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。入院病历、入院记录、病程记录分别编排页码。 9、各项记录内容应具体准确、系统完整,文词要简明、通顺、易懂。各项记录应按规定时间完成。除另有规定者外,一律用蓝黑墨水笔书写。 10、各项病案书写统一使用规定的专用记录纸张。 11、凡未列出内容,按《医疗护理技术操作常规》(第四版)执行 规范性要求 依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字1号工程”医生工作站模块的设计特点,特制定我院电子病历书写规范。 医院病案质量管理方案 病案系所有医疗护理文件的总称,是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录,也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应,是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一,也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。 医院病案质量管理方案 强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作,定期组织检查、分析病案现状,及时发现病案质量或管理工作问题,提出改进和处理意见,报院首长批准后组织实施。 医院病案质量管理方案 病案质量实行三级监控制度 1、自查:经治医师认真书写每一份病案,做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。 2、科查:上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导,并逐级签名。主治医师、(副)主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时,应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会,重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论,并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查:医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会,组织举办1-2次病案评展。 病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行,各医技科室报告单按制式报告单格式书写。 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度,对待每位伤病员,书写好每份病历。 病案质量评定实行单项否决制 凡存在以下主要缺陷之一者,病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写,或缺项、错项达三项(含三项)以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析;无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实,导致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外)。 凡存在以下主要缺陷之一者,病历质量直接降为乙级 6、无三级检诊或超过规定时间(一周);疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺出院记录;死亡病人缺死亡前的抢救记录;缺死亡记录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整;有不符合规范要求的涂改、补贴;错别字、病句多、影响准确表达语意,不能通读。 凡出现以下重大缺陷之一者,病历质量直接降为丙
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