病历规范化书写与医疗事故防范.ppt

病历规范化书写与医疗事故防范 陈志华律师 北京陈志华律师事务所 电话电子信箱：chenzhihua@ 一、病历的概念、作用及分类 1、病历的概念： 指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、影像等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录。 病理标本、切片是否属于病历？ 一、病历的概念、作用及分类 病历的作用： 医学科学研究的基本材料； 刑事或者民事伤害案件中的证据； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。 一、病历的概念、作用及分类 病历在医疗纠纷中的作用： 在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用，尤其是在目前实行举证责任倒置证据规则时。 注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。 一、病历的概念、作用及分类 3、病历的分类 可以有多种分类方法。《条例》提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。 注意：此种分类是相对的。 患者能否复印全部病历？ 《条例》第十条规定：　 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 患者能否复印全部病历？ 《条例》第十六条规定：　 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 为什么不愿让患者复印病历？ 二、电子病历的法律效力与完善 辛某诉北京某医院医疗赔偿案 原告方对医院提供的“电子病历”的真实性提出了异议。认为院方提供的证据中有打印的医嘱单、手术记录，它们都是用电子文本生成的。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。因此，电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。 问题：电子病历是否具有法律效力？ 电子病历的概念 电子病历（Electronic Health Record） 是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。 电子病历系数字化的文件系统，应当属于我国《电子签名法》中所称的“数据电文”范畴。 《电子签名法》的颁布和实施 颁布和实施 2004年8月28日由十届全国人大十一次会议通过了《电子签名法》，将自2005年4月1日起施行。 意义重大 中国电子商务领域的第一部法律，拉开了中国数字时代的立法序幕。 该法同时也解决了电子病历系统实施中的主要法律问题，设定了合法电子病历应具备的条件，认可了电子病历的合法性。 数据电文及其书面形式 数据电文 本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。--《电子签名法》第2条 数据电文，包括但不限于电子数据交换（EDI）、电子邮件、电报、电传或传真等。 电子病历应属数据电文范畴。 数据电文及其书面形式 书面形式 能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律、法规要求的书面形式。（《电子签名法》第4条） 联合国贸法委《电子商务示范法》规定：如法律要求信息须采用书面形式，则假若一项数据电文所含信息可以调取以备日后查用，即满足了该项要求。 数据电文的原件形式要求 《电子签名法》第5条 符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求： （一）能够有形地表现所载内容并可供随时调取查用； （二）能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。但是，在数据电文上增加背书以及数据交换、储存和显示过程中发生的形式变化不影响数据电文的完整性。 问题：正常的病历修改如何进行？ 数据电文的文件保存要求 《电子签名法》第6条 符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的文件保存要求： （一）能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用； （二）数据电文的格式与其生成、发送或者接收时的格式相同，或者格式不同但是能够准确再现原来生成、发送或者接收的内容； （三）能够识别数据电文的发件人、收件人以及发送、接收的时间。 问题：患者如何查阅和复制病历？ 数据电文证据的可采性 《电子签名法》第7条 数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝作为证据