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病案首页管理与病案质量评价新规释解 什么是病案 病案作为临床医学文书,是客观真实地记录着患者疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的原始资料,是患者住院期间医疗全过程的医疗性文件。 什么是病案首页 是病案的缩写； 是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗的基本依据; 是临床科研的基本资料来源； 是临床随访和跟踪治疗的保证; 是确保医疗统计数据准确,进行医疗统计分析,为各级管理部门制定方针、措施和计划的重要信息。 病案首页的作用 医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料 , 病案首页填写的正确与否、完整与否、真实与否会直接影响到医院统计报表的质量； 医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈； 科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持； 健康档案资源的重要采取来源。 病案首页质量对医院发展的影响 通过收集、整理、加工、录入病案中的原始资料，生成医院各种统计报表，通过统计分析、综合评价医院各项工作数量、质量，是医院制定工作计划、发展规划重要依据。 病案首页质量水平的高低直接反映医院的总体医疗水平 ,关系到医院生存与发展。 卫生部关于修订住院病案首页的通知  （卫医政发〔2011〕84号） 进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础； 在2001年住院病案首页基础上进行修订； 2012年1月1日开始施行。 湖南首页新增内容 病例分型 病例分型是指患者入院时，由医师根据患者入院的途径、病情轻重、诊疗难度和治疗可能的后果，分为不同的类型，从而便于对患者病情评估、诊疗护理计划制订与医疗质量控制。 病例分型的作用： 1、提高医疗护理的及时性。 2、增强医护质量控制与评价的可比性。 3、为病例（案）质量评价、分析提供类别范畴。 病例分型的标准 A型（单纯普通病例）：指常见病、多发病，病情单纯、稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者），需要“一般处理”的患者。 B型（单纯急症病例 ）：指病情单纯、诊断较明确的急诊病人，需要“紧急处理”的患者。 C型（复杂疑难病例 ）：指病情复杂，少见病，或有多种伴发病，或有并发症，或病情较重，诊断治疗上均存在很大的难度，预后差，需要“慎重处理”的患者。 D型（复杂危重病例 ）：指病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、消化、神经等系统一个或多个重要器官的功能衰竭，需要“积极抢救”的患者。 病例分型的确定及变更 住院医师依据患者入院时的诊断和病情为依据； 分型记录在患者的首次病程记录中； 变更的情形： 1、入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，可由上级医师在第一次查房后修改病历时予以变更； 2、入院后患者病情发生变化或发生医源性并发症的情形，不能作为修改分型的原因； 3、不能将治疗后的结果反推入院时的病情，并作为修改分型的原因。 病例分型与质量判断 重症监护（intensive care) 是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实集中的加强治疗和护理，以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。 监护中心（ICU）是一种特殊病房。其突出特点是配备先进监护仪器和加强集中医疗护理。ICU收治的患者病情危重，除特殊监护外，都需要起码的心率、心电及呼吸的监测，特殊监护因病情而异。  重症监护收治患者范围 （一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。　（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。　（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 （四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。　慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。 下列病理状态的患者应当转出重症医学科：　（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；　（二）病情转入慢性状态；　（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。 单病种管理的起源 起源于上世纪80年代初。1976年美国耶鲁大学卫生保健中心提出疾病诊断相关分类法，作为住院病人医疗费用偿付的标准体系，旨在将医疗费用管理变成为医疗质量管理的核心内容。这是单病种管理理念的雏形。 为了提高质量指标在临床上的应用性，国际上采用了按单位（如急诊、ICU）、按手术（如髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路术）、按病种（如急性心肌梗死、心力衰竭）和按