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压疮评估 广西医科大学第一附属医院 重症医学科 谢海莉 2011-7-27 压疮定义 定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。（NPUAP，2007） 临床特征 无痛 边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状 从表皮扩延至皮下及深部组织，有潜行或窦道，不易充分引流 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节 压疮的分期 可疑深层组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。 Ⅰ期压疮：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。 Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤状、完整或开放/破裂的水泡或表浅的溃疡。 压疮的分期 Ⅲ期压疮：全层皮肤伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 Ⅳ期压疮：全层伤口，伴骨、肌腱或肌肉外露。通常有潜行和窦道。 难以分期的压疮：全层伤口，溃疡的底部有腐痂（黄色、灰色、绿色、褐色）或痂皮（黄褐色或黑色）覆盖。 预防压疮流程 所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮→每日再评估高度危险者发生压疮的危险性→危重者需每班检查皮肤1次→保持皮肤干爽、含水充足→积极补充营养和水分→通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果。 压疮危险评估工具 评估的目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。 压疮危险评估工具 国际通用Braden评分法 注意事项 首次评估：入院2h内由负责护士评估记录。 再次评估：根据患者的评分确定，ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录；病情变化时随时评估。 对高危人群及时告知患者、家属并签名。 根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压装置或减压敷料的使用等 压疮发生危险部位的皮肤护理 保持皮肤清洁、干爽 避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂 避免局部受压 在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）可能受压部位贴软聚硅酮敷料美皮康超薄或有边型 压疮的分期护理（Ⅰ期） 减压 局部保护 防止进一步受压 使用泡沫减压敷料或安普贴 观察效果 压疮的分期护理（ Ⅱ期） 生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤,再用棉签干伤口周围 根据情况选择泡沫敷料或安普贴 根据水泡的大小选择处理方法（直径小于0.5cm不必抽吸水泡；大于0.5cm时消毒皮肤后在水泡的低位用无菌注射器抽吸或剪小口，再覆盖渗液吸收贴） 压疮的分期护理（红色湿润的肉芽组织） 渗液吸收贴、美即爽（藻酸盐敷料）、美盐 1、渗液量大时或者有出血，用美即爽填塞，盖上有边型或者普通型美皮康 2、大量渗液造成肉芽水肿，可以使用美盐抑制水肿 3、渗液量大的窦道和深腔可以用美盐或者美即爽冲当引流条抑制感染 压疮的分期护理（干燥的肉芽组织） 涂上美诺佳后伤口周围擦干盖上美皮康系列（普通型、有边型、超薄型） 换药间隔3-5天 压疮的分期护理（湿润的坏死组织） 美盐、有边型或普通型美皮康、美诺佳 使用方法：美盐贴或者填塞后伤口周围擦干，盖上普通型或者有边型美皮康 美盐需要每天更换一次，美皮康根据渗液量更换 骨头、筋膜外露时要涂美诺佳保护 渗出大量时可以填塞美即爽吸收渗液 压疮的分期护理（干燥的黑、黄痂坏死组织） 黑痂上涂抹美清佳每天一次，伤口周围擦干盖上美舒、有边型美皮康，3-5天后打开即可 厚的痂要用刀片划痕 必要时结合外科清创 如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血 压疮图片分享 感谢大家的聆听！ * * *