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病案书写中的法律问题及医疗纠纷防范 孝感市中心医院感染科 张泽波 一、 概述 随着人们法律意识的不断提高，各种法律法规的不断完善，病案在医疗纠纷、司法诉讼及医疗保险中的法律地位日益为人们所重视。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》2002年4月1日起施行——举证责任倒置 《医疗事故处理条例》2002年4月4日公布，9月1日施行 对病案的书写、管理都提出了更高的要求 定义 病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录，是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合，并书写(打印)而成的档案资料。 病案的内涵 1、反映病情： 病案不仅反映患者病情，而且也反映医疗质量，业务技术和医院管理水平。病案不但为医疗、科研、教学提供基础资料，也为医院领导提供有关的决策依据 2、法律证据： 医疗纠纷和司法举证的重要证据 病案还是支付医疗费用的重要依据 3.其他 患者的隐私 知识产权 二、历年医疗事故技术鉴定中病案存在的问题 一)、无法鉴定 1.无病历 2.因病历涂改、伪造而无法鉴定者 3.病人抢走病历而未鉴定者 4.因患者或患者家属对病历真实性提出疑义而行司法文书鉴定者 二).医疗鉴定中病历常见的问题 1.? 病历书写的随意性或自由编造 ———简单错误 如：姓名、年龄、性别、家庭成员等错误 2. 医疗纠纷出现后，改写或重新抄写病历 3.接诊时或手术前无相关症状体征记录 4.术后或病情变化后，无相关检查或病情记录 5. 无相关辅助检查 如：术前检查缺或无 6. 因熟人等原因，无病历、或检查后无相应记录 如：妇科B超正常无报告 无交费凭证 7.医疗纠纷发生后为推脱责任，编造病程或相关记录 如：上级医院会诊（手术）记录 8. 上级医生或会诊意见、知情同意书 9.病历保管的问题 如：病历失踪 10.相关检查资料的保管 如：X光片 三、法 律 地 位 和 作 用 1、诊疗作用2、证明作用3、判定健康状况的作用4、判定人身损害程度的作用5、保护个人隐私的作用6、监督作用7、临床教学和科研的病例载体作用8、起到信息源、信息库的作用9、市场与预测作用 慨括起来：一是证据 二是依据 1、是决定公民民事权利的证据 2、是判断其行为能力的一个重要证据 3、是处理意外伤害或过失损害类事件的医学证据 4、是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司计算医疗费用和理赔等不可缺少的法律依据 5、是技术鉴定依据 四、病历书写中注意的问题 ⑴入院后病人姓名及病史，不容更改发病时间内容 如：实记录病史陈述者应有记录，不许为了“病史完整性”编写个人史、家族史……. ⑵关于记录时间 严格按要求完成病史（大病历、各项记录书写，尤其是手术、特殊检查及病情变化） ⑶关于病患者知情同意问题 手术、特检、特殊治疗的谈话签字制度。 告病危、病重、谈话签字。 有纠纷倾向的或特殊人员的检查和治疗应注意交待，应注意记录及签字。 4、关于病历修改 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、上级医生对病历的修改及签字 上级医生修改病历的要求修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 切记“忌”，出现纠纷后修改病历 6、抢救病历的补记 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 7、医学证明书及出院小结 五、病历作为证据 ?# 客观事实≠法律事实 法律事实＝经过证明的客观事实 #?证明力大小 完整 准确 及时 整洁 ?# 救死扶伤属于道德范畴 救死扶伤≠法律条款 “说了不记等于没说” “做了不记等于没做” 笔误在法庭上是得不到承认的。 六、病历是自我保护的手段 严格管理 患方签字 提供线索 证明主张 七、医务人员防止医疗事故争议须知 1.要根据患者的病情与出现的特殊情况，善于果断中止具有随时致命危险性的手术、药物治疗和特殊医学检查； 必须学会善于保护自我。