DRGs对我国医疗保险付费方式启示与应用前景.doc

DRGs对我国医疗保险付费方式启示与应用前景 　　随着医疗改革的不断深入，社会医疗保险制度逐步建立与完善，在医疗保险中，建立科学、合理的管理模式和付费方式是非常重要的。按诊断相关分来定额预付款制度(dingnosis related groups,DRGs)已被世界上许多国家在医疗保险中采用，并收到了良好的效果。本文旨在探讨DRGs对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景。?? 　　 　　1 DRGs在美国的发展? 　　1.1 DRGs的产生背景? 　　DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。美国政府从1965 年起向部分国民提供健康保健补贴, 即老年医疗保险基金(Medicare) 和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid) , 这一举动为美国社会福利事业带来了福音。但在1983 年以前, 美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式, 向医院支付医疗费用(老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用)。随着社会对医疗服务需求的不合理增加, 医疗费用急剧上涨, 大大超出了美国GDP 的增长速度。1965-1980 年间美国的卫生总支出由139 亿美元激增至996 亿美元, 医疗卫生经费由占GDP 的2.0%激增至?3.8?%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制, 老年医疗保险基金当时预计到1998 年将全部耗尽。实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。? 　　美国1983 年开始实施DRGs, 该制度对控制医疗费用的不合理增长, 提高医院工作效率, 保证医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。? 　　1.2 DRGs在实施过程中可能出现的负面影响? 　　DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响: 一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制; 二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向; 三是私立医院不愿收治重病人;四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 阻碍技术进步等问题。另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。?? 　　 　　2 DRGs对我国的启示? ???　我国医疗制度改革的目的，是为了使人民群众享有高质量、低费用的医疗服务，而医疗保险制度的实施必须确定保险费用的支付比例、保险金额基数及对提供医疗服务部门制约过度服务的有效措施，全面而切实地掌握医疗服务信息（包括医疗消耗）是重要的前提。而医疗保险需要一种科学、先进、实用的付费方式。DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRGs不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。?? 　　 　　3 我国对DRGs的探索情况? 　　3.1 研究进展 ? 　　近年来, 国内许多定点医院开始研究DRGs，并在医院改革方面尝试应用DRGs 系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs 的研究。虽然尚限于范围较小的实验研究, 但已经初步证明DRGs 机制对促进我国医疗保险制度改革, 充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论和实用价值。我国是个发展中国家, 卫生资源缺乏, 医疗体制也不同于美国, 但同样面临对医院产出进行客观评估及控制医疗费用日益上涨的问题。同时我国的医院按项目收费实行多年, 虽然把诊断治疗、基本服务和仪器设备的应用都细化到每个项目, 但由于缺乏疾病诊疗规范, 也无类似DRGs 按疾病诊断分组的付费标准, 不同医院在项目服务的数量和范围上的变动空间非常大, 由此也导致许多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。特别是随着我国医院市场化进程的加快, 医疗服