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儿内科住院病历书写中相关法律性问题 　　摘要目的:分析病历书写中存在的相关法律性问题,为提高病历书写质量提供依据。方法:随机抽查我院儿内科200份病历,按《病例书写基本规范》有关标准、规定逐项检查评分、分析。结果:出院病历中总评甲级病历率为97.5%,乙级病历为2.5%,无丙级病历。结论:端正病历书写态度,加强责任心是保证病历质量、减少医疗纠纷的关键因素。 　　关键词儿内科病历书写法律问题 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216 　　 　　资料与方法 　　随机抽取2006年1月～2008年12月200份儿内科病历,其中新生儿57份,婴儿82份,幼儿及幼儿以上的61份。 　　方法:按照《医疗事故处理条例》的要求及卫生部下发的《病例书写基本规范》的相关规定,经病案室同意由作者借阅病历进行分析、研究。 　　病历书写中存在的相关法律性问题 　　病历书写中的字迹不清,乱涂乱划,损害了病历的原始性、合法性:在病历书写过程中,由于各种原因出现错别字或错别句是不可避免的,但必须符合病历书写的要求,注意保持其病历的原始性和合法性。病历书写的实质就是按照病人的实际发生的情况客观如实地记载,不允许有任何的加工和修饰,尤其是关键的词语、句子。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在200份病历中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字迹不清。 　　病情告知书等医患合同记录中事实陈述不清、法律意识模糊,影响了病历的完整性、合法性:少数医师对病历书写规范内容不熟悉,责任心不强,法律意识模糊,对病情告知书等医患合同记录带着应付态度,敷衍了事,认为只要看好病就行,病情告知书等医患合同记录的好坏无所谓。患儿入院时的医疗活动内容告知记录不够准确,过于简单化,未按照有关规定取得患儿及患儿法定代理人或者近亲属、关系人书面同意并签字,并及时记录,有的知情同意书签字不及时,或根本没有记录。这些就有可能发生医疗纠纷。在200份病历中有15份存在病情告知书中事实陈述不清,影响了病历的完整性、合法性。 　　病程记录简短,记录内容不够准确,重点不突出,个别的像流水账,削弱了病程记录真实性、科学性:病程记录要求所记录的数据正确、陈述清楚,并能准确的反映病人的客观状况及医护人员为病人提供的诊疗服务的真实过程。在200份病历中有77份存在不同程度记录内容不准确,表述不清,如患儿用药后患儿症状、体征是否改善。危重患儿应用的药物名称、剂量、用药方法等内容记录不准确。类似这些敏感的法律责任问题,病程记录既不能简单、也不能错误。所有这些都要在病程记录中加以阐明、记清。这种病程记录一旦在法律诉讼中,将由于时间、当时情况等未写清楚,而削弱了病程记录的科学性。因此应及时记录患儿出现的情况、处理措施及处理后的结果。 　　病历书写的时间观念不强,忽视了病历书写的及时性:《病历书写基本规范》中要求病历应当及时完成。严格执行有关书写时间的规定是为了避免记录人员遗忘重要信息,保证相关记录的客观、真实和完整;只有客观、真实的病历才具有相应的证明效力。入院时间的记录和第一次用药或检查的时间十分关键,这反映医生处理的积极性,也是医疗纠纷的焦点。在200份病历中有6份存在入院时间和第1次医嘱用药的时间大于30分钟;有41份实验室检查和特殊检查结果没有及时分析。医护人员在日常的医疗过程中,只有及时记录病人入院时的病情、入院后的病情变化及相应的处理,才能减少不必要的纠纷。 　　护理记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾,降低了护理病程记录的准确性、逻辑性:对刚入院的患者的护理记录十分关键,常常是医疗纠纷的焦点。护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致,不仅内容要相符,而且时间也应相同。护理记录应能着重体现对病人的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及病人接受治疗或护理后的反应效果,使之更具有完整性。在200份病历中,有86份存在着护理记录内容与医疗记录相矛盾的问题。对出现的病情变化或护理问题有处理或措施但无结果。有17份护理记录内容与医嘱相矛盾的问题。护理记录和长期医嘱单、临时医嘱单在执行时间、药物名称、剂量、用法不一致,个别临时医嘱两组液体执行时竞在同一时间。当这种病历出现在法律诉讼中时,就会使病程记录的可信性有所降低,并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。 　　对策 　　加强相关法律的学习,是写好病历的前提:病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件,也是解决医疗争议最重要的法律依据,是证据的原始资料。为预防医疗事故的发生及减少医疗纠纷,医护人员必须认真学习《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》等相关法律知识,并