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儿科PICC非正常拔管原因分析及防范对策 　　【摘要】 目的 减少或防范儿科患儿PICC非正常拔管的发生,提高护理质量,减轻患儿的痛苦和经济负担。方法 从护士,家长,患儿等方面分析原因,采取培养护士责任心,提高操作技术,护士,家长,患儿共同树立防范意识。结果 PICC非正常拔管明显减少或得到有效控制。结论 培养护士责任心,提高操作技术,共同树立防范意识,是防范儿科PICC非正常拔管的关键。 　　【关键词】儿科PICC;非正常拔管;防范 　　 　　经外周静脉置入中心静脉导管(PeripherallyInserted CentralCatheter,PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉,临床上广泛用于需要长期静脉输液、反复输入血制品、血标本采集、静脉高营养、化疗等患者[1]。它存在一定的并发症,当并发症无法解决时,就只能拔管,重新置入新的PICC管。我科通过对26例PICC非正常拔管的原因进行分析,采取了有针对性的防范措施,有效地减少了PICC非正常拔管的发生。 　　1 临床资料 　　我儿科2006~2009年共插PICC管337例,其中男孩187例,女孩150例,年龄为8个月~14岁,全部为三向瓣膜式PICC管,置管途径:贵要静脉161例,肘正中静脉103例,头静脉59例,桡静脉11例,颞浅静脉1例,腋静脉2例。管径:3Fr 233例,4Fr 104例。诊断:白血病242例,地中海贫血行造血干细胞移植23例,嗜血细胞综合征13例,神经母细胞瘤7例,骨肉瘤7例,淋巴瘤45例。发生非正常拔管并重新置管26例,其中有2例发生2次非正常拔管。 　　2 非正常拔管的原因分析 　　2.1 导管完全堵塞不能复通 本组患者有9人因为导管堵塞后不能复通而要拔管,其中1例是住院患者,8例是带管出院患者,导管拔出后检查导管为血栓充满整段管腔。导致血栓充满整段管腔的原因有:①回血只在管腔段,没到达肝素帽,管道刻度面不透明,回血很难观察到;②回血到达肝素帽,家人不重视;③有患儿PICC管超过7 d无通管;④回血时间太长,尿激酶无法溶栓。 　　2.2 导管相关血行感染 有4例患儿因为导管相关血行感染而拔管。其原因有:①PICC的长期留置可导致导管周围皮肤破损,细菌可沿着皮下隧道入侵而导致局部或全身感染[2];②患儿带管出院期间,PICC肝素帽始终裸露在敷贴外,与外界相通,PICC管容易受到污染[3];③有文献报道,静脉置管的感染与患者免疫功能呈负相关[4]。即免疫功能越低,感染率越高[5]。对于肿瘤化疗患儿,由于免疫功能低下和白细胞减少,更易引起感染;④年龄较小者血管管腔相对较成人小,所以导管对血管内膜损伤刺激性较大,故发生感染的机率较成人高[6];⑤敷贴潮湿,松脱,穿刺点出血较多等情况无及时更换敷贴;⑥操作者更换敷贴时无菌操作不严格。 　　2.3 机械性静脉炎 本组有2例患儿因为机械性静脉炎经处理后无好转而需要拔管。其原因有:①在插PICC管前血管已经被损伤,小孩本身血管条件差致穿刺难度大,穿刺过程中需穿刺多次才成功;②静脉选择欠合适;③导管型号大小与血管粗细不相符。导管型号越大,对血管内膜的损伤越大,发生机械性静脉炎的机率越高;④置管后患儿不敢运动置管肢体。 　　2.4 穿刺点渗液 本组患儿有2例在经PICC管补液和静脉推注时穿刺点有渗液,用尿激酶通管后仍有渗液,因此而拔管。其原因有:①导管尖端瓣膜出口有纤维蛋白鞘形成,阻挡药物回流到上腔静脉,药物从阻力最低点的穿刺点流出[7];②尿激酶停留在管腔时间不够长,蛋白鞘无法充分溶解。 　　2.5 导管大部分或完全脱出 本组有7例患儿导管脱出。2例在住院时脱出,5例为带管出院后脱出。原因有:①敷贴不牢固;②导管无摆成“S”行;③小孩依从性差,经常玩弄导管外露部分或撕开固定管道的胶布;④连续频繁运动置管上肢。如有1例患儿在玩扭扭车的时候致导管脱出。 　　2.6 置导管时异位 本组有2例患儿在置管时异位。其中1例患儿置管后照胸部X线发现导管尖端位于颈静脉,1例尖端经颈静脉后反折至上腔静脉,2例患者经处理后还是不能回纳到上腔静脉,只能拔管。其原因为:①置管过程中头部无很好地贴近穿刺侧肩部、下颌无贴近胸部。而使置管误入到了颈静脉;②患儿年龄小,在置管过程中依从性差,不配合置管助手摆好头部位置。 　　3 防范非正常拔管发生的对策 　　3.1 预防或及时发现导管堵塞 ①正确封管:用10 ml以上注射器脉冲式正压封管;②输血及采血后用足够的生理盐水冲干净肝素帽和管道;③护士多巡视补液,补液滴完后及时更换,叮嘱家长补液滴完时及时按铃,不要自己关闭调速器;④滴补液时保持通畅,发现补液不滴时及时找护士查找原因;⑤当患儿哭闹,咳嗽,运动,用力排便后注意观察管道有无回血;如有回血应及