儿童高血压诊疗方案(三).docVIP

儿童高血压诊疗方案(三) 　　儿童高血压的特点与诊断 　　 　　症状多不典型儿童高血压有的无症状，有的表现为头痛，但无特异性，常误认为其他系统疾病。有些症状应引起临床医师和家长注意，如生长发育迟缓、恶心、呕吐、易激动生气、不活泼、视力下降，甚至出现面神经麻痹、脑卒中、心功能不全等。 　　常有高血压家族史　儿童及青少年原发性高血压有家族史者占50％以上。50％儿童及青年高血压伴有肥胖。 　　血压高度惊人且顽固血压极高，不易下降，无家族史是青少年继发性高血压的临床特点。积极寻找高血压的病因对儿童及青年尤其重要。一般来讲，根据典型的症状及有关特殊检查，继发性高血压不难诊断，一旦确诊则应采取积极治疗手段祛除病因，有些继发性高血压祛除病因后是可以治愈的。 　　儿童及青年高血压并发症较少由于儿童及青年对高血压的耐受性较强，一般不会发生脑卒中、心肌梗死及肾功能不全等并发症。如果发生尿毒症，可能主要是由于肾脏疾病本身所致。 　　高血压诊断　①关注家族史：详细询问家族史，了解出生时的情况，如体重等。②详细询问相关的症状：轻症高血压患儿常无明显的自觉症状，多在体格检查时发现，血压明显增高时可有出汗、颜面潮红、头晕、头痛、恶心、呕吐、易激惹、乏力和嗜睡等症状，严重高血压时可出现惊厥、昏迷、视力障碍等高血压脑病症状。注意询问脑、心、肾等器官的损害和功能障碍的症状。特别注意询问有无继发性高血压的相关症状：发热、盗汗、下肢水肿、阵发性心悸、脸红、出汗、头痛等。③体征：每个儿童青少年血压高者均应测量四肢血压，上肢血压高，下肢血压低，通常上肢血压比下肢血压高10～20 mmHg。脉压差过大，应考虑大动脉炎；脐左上方听诊器深压可听到杂音，是肾动脉狭窄的常见腹部体征；股动脉枪击音、眼底视盘水肿、视网膜出血、眼底动脉痉挛等高血压所导致的靶器官损害的病理体征。颈部血管杂音提示血管炎。④实验室检查：a、常规检查包括：尿常规、24小时尿蛋白；血红蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血钾、血钠、血氯、胆固醇、三酰甘油、尿酸、血沉、c反应蛋白；心电图、腹部B??检查、超声心动图等。b、特殊检查：排除继发性高血压选择肾素、血管紧张素、儿茶酚胺、醛固酮、17酮皮质醇、17羟皮质醇：肾脏和肾上腺B超检查、CT、磁共振显像、肾核素检查、CT增强和肾动脉三维重建CTA、肾盂造影及肾动脉造影。 　　有助于鉴别发现高血压病因的几个问题　①注意症候群表现。如出现满月脸、低血钾、高血钠考虑为库欣综合征；如合并交感神经功能亢进症状(高代谢、高血压、高血糖、心跳快、头痛)考虑为嗜铬细胞瘤。少尿、血尿、水肿常为肾炎表现，水肿、大量蛋白尿、低血浆蛋白为肾病综合征。②血压升高的程度。血压升高严重者常见于嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄。血压升高较轻者常见于甲状腺功能亢进(桥本甲状腺炎)、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、小儿肥胖、原发性高血压等。脉压差增大者常见于动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。③年龄与病因关系。a、新生儿时期常见有主动脉缩窄(婴儿型)、颅内出血、缺氧缺血性脑病、肾血管病变等。b、新生儿至2岁常见有肾血管病变、肾脏疾病(多囊肾、肾盂肾炎、肾母细胞瘤)、动脉导管未闭、神经母细胞瘤等。c、2～8岁常见有急性肾炎、慢性。肾炎、肾血管疾病、动脉导管未闭。d、8岁以上常见有急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾病、肾盂肾炎、原发性高血压、大动脉炎、主动脉缩窄(成人型)、结缔组织病引起的肾损害、小儿肥胖、原发性高血压等。④起病快慢与病因的关系。由肾动脉或肾静脉栓塞、急性。肾炎、溶血性尿毒症综合征、颅内压增高、颅内出血、脑水肿、重金属(铅、汞)中毒、高血钙、肾移植后所致高血压，起病较急。原发性高血压(小儿肥胖)、慢性肾炎、肾盂肾炎、主动脉缩窄、使用糖皮质激素、动脉导管未闭等所致高血压起病较慢。⑤特别关注有无。肾脏损害。对尿常规有显著改变者应考虑肾脏病变引起的高血压。进一步通过尿培养、血生化、腹部B超、肾盂造影等检查明确属于哪一种肾脏疾病。⑥注意排查内分泌和肾上腺疾病。对低血钾、高血糖、皮质激素增多者应考虑库欣综合征；FT3和FT4增高、TSH降低应考虑甲状腺功能亢进症；血钙增高者应考虑高血钙或甲状旁腺功能亢进症：低血钾、高血钙、醛固酮增高者应考虑醛固酮增多症；低血钾、高血钙、四氢皮质醇减少、尿17酮类固醇减少、尿17羟类固醇增多者应考虑11羟化酶缺乏型先天性肾上腺增生症；低血钾、高血钙、性激素缺乏、四氢皮质醇减少、尿17酮和尿17羟类固醇减少者考虑17羟化酶缺乏型先天性肾上腺增多症。⑦根据需要选用特殊检查。对怀疑肾动脉狭窄者可行腹部B超、肾血管彩色多普勒检查。肾核素检查可提示肾血管和肾脏病变，可作为粗筛。肾动脉狭窄的检查，如双肾图分离15％应进一步检查。卡托普利介入试验有助于提高肾动脉狭窄的检出率