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关于开颅术后二次手术术中与术后处理研究 　　【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)07-0018-02 　　【摘要】关于开颅术后的二次手术,是一个多数临床医生和患者有时难以接受的问题。因此如何处理和对待这一临床问题,有时作为一个超出于临床的问题对待可能更加重要,如果处理不当则可能造成所谓的医疗纠纷。对于其中的血肿清除术,内减压术及外减压术,脑室外引流术操作参考相关的手术操作规范。但对于其中应引起临床注意的几个问题本文将进行讨论。 　　【关键词】开颅术;二次手术;处理 　　 　　由于目前医患关系的紧张,二次手术常是造成医患纠纷的原因。因此以一次手术前即应考虑到二次手术的可能及相应的原因。并积极对因或对症处理,但实际上虽然作了处理,部分患者仍因其它原因出现必须二次手术治疗的情况。 　　1 外减压术 　　关于外减压术的应用,在临床中经过数十年的发展,目前其临床作用已无需置疑。但对于何种患者采用何种减压手术,及减压骨窗多大正合适,目前还没有硬性的规定,多因术者的经验而确定。因此在实际工作当中仍需要临床工作者结合患者的具体病情分析而确定,即便如此,临床当中仍有部分患者在初次手术后因各种原因需再次减压手术。对于一次手术骨窗减压效果足够者如标准大骨瓣减压骨窗,基本可以适应所有减压要求,即是有其它部位的再次手术,也可以不考虑再次去骨瓣减压术。但对于初次手术的骨窗较小,不能满足大骨瓣或扩大翼点入路骨瓣减压要求者,应对于二次手术的骨瓣再次去除或扩大手术骨窗,行二次减压术。 　　在外减压术中要注意的几个问题就是,第一,骨窗的范围应当足够减压使用,如果骨窗较小,将发生一个致命后果,那就是患者的大脑皮层引流静脉将因骨窗过小,而嵌于骨缘上,从而造成其引流静脉不畅,加重脑水肿及脑肿胀。也就是说,外减压的一个重要的需保护的问题就是引流静脉如大脑上或下及侧裂引流静脉等。第二,凡是减压手术,硬膜是必定要切开的,否则如果硬膜组织不切开,其坚固的硬膜组织仍然是外减压术的屏障,无法达到减压效果。也就是说,所有以减压为目的的手术必定要切开硬膜才可能达到减压的目的,任何没???切开硬膜的所谓减压手术都是临床不能接受的。而对于切开的硬膜则要注意行相应的减张缝合技术,这对于防止颅脑损伤患者后期的脑膨出脑积水有重要意义。第三,对于骨窗即减压窗的大小,术中及术前要有相应的考虑和评估。单纯的颞肌下减压手术的减压效果是应当临床工作者重新考虑的。因为这个减压手术的骨窗过小,一般不超过六公分大小,所以如果要采取这一骨窗行减压手术,则应当注意加大其骨窗的大小,如果达到八公分以上,可能有临床较佳效果,但这一骨窗的操作较翼点或扩大翼点入路则受限,且对颞肌的损伤明显。因此笔者以为,经翼点或扩大翼点的手术入路可作为中颅窝的首选手术入路。而对于过大的骨窗而言,同样也有其缺点,那就是骨瓣过大后,脑组织的活动程度相对增大,可以引起患者随体位的严重的反复的脑移位,并造成患者长期的头痛头晕不适以及增加患者的巨大的心理负担。当然颞肌下减压的手术切口也有其优点,那就是可以在最短的时间内达到中颅窝底等处,行相应的血肿及挫裂伤清除术,这对于急性血肿引起的颅内压增高患者是非常有价值的。 　　2 脑室外引流术 　　对于部分脑室内出现术后积血或积水的患者,必要时应行脑室外引流术。操作以手术操作常规即可。但应当注意的几个问题是,对于脑室外引流患者而言,其颅内一旦感染即意味着脑室内感染的发生,后果极其严重,部分患者可直接致死。因此无菌操作应极度重视。此外,对于脑室外引流患者应注意到过度引流的严重后果,不但可以引起低颅压发作,同时由于颅内的过低颅压,可能产生相应的桥静脉撕裂出血,造成硬膜外或下的血肿。临床当中可以见到大量的因脑室外引流引起硬膜外或下血肿的参考资料。同时另一个并发症就是,由于其低颅压后的脑组织塌陷将不可避免的牵拉相关的血管,同样可能出现脑梗塞。部分患者有因此而失明,致残的报道。目前认为脑室外引流有较高的感染可能,患者一旦感染临床后果严重,因此严格限制脑室外引流的指征和时间。 　　3 关于颅内异物取出的几个问题 　　对于颅内异物,原则是一经发现在可能的前提下,,也就是以其生命体征平稳和不产生新的并发症的前提下,均应取出,特别是对于已经产生感染,癫痫等情况的患者,但在临床工作中,常见到部分患者的异物深入远隔周围脑组织中,而局部脑组织又无明确的挫伤坏死,此时强迫手术则可能加重患者的损伤,如果其异物为碎骨组织或枪弹碎片则应视情况而定,此时不一定强行取出。现临床中已有许多患者未行异物取出的报道,经随访多年后也无其它情况发生。因此对于这类患者的异物是否取出仍应结合患者的临床情况而定。原则上对于位于重要功能区的异物,如果没有感染及癫痫等情况,可以不取出,但