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创伤性膈肌破裂诊断与外科治疗 　　【摘要】目的 总结创伤性膈疝的诊治经验。方法 对56例创伤性膈疝临床资料进行回顾性分析。结果 术前确诊44例,治愈52例,死亡4例,病死率7.14%。结论 创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗。尽早手术修补膈肌裂口,及时正确地处理合并脏器伤是提高治愈率,降低病死率的关键。 　　 中国分类号:R655.6 文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-075-02 　　 　　创伤性膈肌破裂在胸腹部外伤中较为常见,临床表现缺乏特异性,常合并胸腹脏器损伤或严重的呼吸、循环功能障碍,诊治不及时,易导致严重并发症而危及患者生命。现将我院1990～2010年经治的56例创伤性膈肌破裂患者的诊治情况报道如下。 　　临床资料 　　1一般资料 　　本组56例,男性49例,女性7例;年龄13～68岁,平均38岁。膈肌左侧破裂53例,右侧破裂3例;56例中开放性损伤11例,闭合性损伤45例。受伤至就诊时间0。5～24小时52例,2～10天4例,56例中合并多根肋骨骨折23例,肺裂伤12例,左侧血气胸15例,胃破裂5例,结肠破裂12例,空肠破裂4例,脾破裂11例,肝破裂2例,四肢骨折6例,腰椎骨折1例,骨盆骨折1例。体格检查发现气管移位9例,伤侧胸部叩诊呈浊音15例,呼吸音减弱或消失19例,下胸部可闻及肠鸣音42例,腹部压痛腹膜刺激征34例,血压下降32例;行X线胸、腹部摄片46例,CT检查37例,确诊51例,误诊为血气胸3例,误诊脾破裂2例。疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃,左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见,其次为大网膜。 　　2治疗与结果56例中行剖胸膈肌修补20例,选剖腹探查切口膈肌修补36例,术中均以7号丝线做全层间断缝合或褥式缝合修补膈肌裂口。伤后24h内明确诊断并进行手术治疗47例,伤后48h内确诊并行手术治疗4例,伤后72h确诊5例行手术治疗。治愈52例,均在术后2周内痊愈出院,随访1～8年无复发。4例死亡,死于失血性休克2例,死于多脏器功能衰竭2例。死亡率7.14%。 　　讨论 　　3?1创伤性膈肌破裂常是多发伤和复合伤的合并损伤,常伴多发性骨折及肝、脾、肾、胃、肠破裂,腹膜后血肿、创伤性休克或失血性休克等。锐性刀刺伤的病人,多伴有血、气胸和胸、腹脏器损伤。病人入院后,首先注意的是休克、昏迷、大出血等一系列致命性的损伤,症状体征复杂,其临床表现缺乏特殊性,早期易被其他合并伤的症状和体征所掩盖,容易造成误诊[1]。我们认为,造成创伤性膈肌破裂和膈疝漏诊和误诊的原因包括如下方面。(1)创伤性膈疝的早期,可因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞,腹内脏器未进入或少量进入胸腔,无相应的临床症状及体征。在未形成膈疝之前,CT和X线均不能及时确诊。由于膈肌不停运动,膈肌破裂口不能自行愈合,一旦腹腔压力骤然升高可使裂口扩大,腹腔脏器疝入胸腔,进而发生嵌顿。(2)创伤性膈疝多为复合伤的一部分,容易被合并伤的症状及体征所掩盖而误诊或漏诊。(3)膈肌是位于胸腹腔之间的肌肉性结构,创伤性膈肌破裂发生之后缺乏器官组织受伤时的特异表现,根据膈肌破裂口的大小、部位,疝入的内容物的性质、多少,有无缺血、坏死、穿孔等,可以引发多种多样的临床症状和体征,易与其他损伤混淆,造成漏诊和误诊。(4)临床医生对创伤性膈疝的诊断经验不足:①对创伤性膈疝的形成机制缺乏了解,92 .9%的膈肌撕裂发生在左侧[2];②对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解,早期易被误诊为液气胸、创伤性湿肺、肺不张、肺大疱、膈膨升。(5)手术者在剖腹探查术中,忽视了对膈肌的探查,尤其是左侧膈肌破裂被遗漏,为日后形成膈疝留下了隐患。(6)症状轻微不及时就诊,也是延误诊断和治疗的原因之一。 　　3?2诊断 胸腹部外伤出现胸痛、呼吸急促、呕吐等症状进行性加重者,应高度怀疑膈肌破裂;(1)详细体格检查结合外伤史分析,充分利用辅助检查,如反复的胸部X线检查;放置胃管摄胸片;上消化道造影、床旁B超及CT、MRI检查;(2)急诊手术时仔细探查膈肌;(3)借助胸腹腔镜检查及时修补膈肌。(4)胸部损伤后出现腹部症状、体征如腹痛、呕吐、呕血、腹膜刺激征、肠梗阻表现等消化道症状;(5)胸部闭合性损伤后出现一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型征象;(7)腹部损伤后出现胸部症状、体征,如胸痛、呼吸困难、一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音、呼吸音消失、闻及肠鸣音等;(8)腹部损伤后出现液气胸征而腹部平软或呈舟状腹、脐左偏。(9)B超检查表现为膈肌连续性中断,并可判断疝入胸腔内的脏器[3]; 　　3?3 治疗创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗,有下列情况应急诊手术:(1)合并心脏大血管伤或腹内实质性脏器破裂伴失血性休克者;(2)腹内脏器进入胸腔,肺被压缩,纵隔移位,严重影响呼吸