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卒中后抑郁脑损伤部位与神经递质、激素变化 　　中图分类号：R743.3　R255.2　文献标识码：A　文章编号：1672-1349(2007)07-0565-03 　　 　　尽管卒中后抑郁(PSD)发病机制至今未明，但现代大量研究认为它与中枢神经组织损伤部位关系密切。自20世纪80年代开始就有人提出：大脑损害的部位是决定卒中者是否发生抑郁的重要因素。进入90年代，PSD的发生与病灶部位的关系成为神经病学学者研究的热点。近年来借助脑CT、核磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)技术发现卒中病灶与PSD的发生显著相关。但也有研究认为两者之间并非存在因果关系。然而，无论卒中病变部位与PSD关系与否，卒中病人抑郁症的发生率日渐增多已为不争的事实，如何提高生存质量和康复能力，应是医患双方共同追求的目标。人的情感活动与脑组织关系众所周知，特别大脑皮质及其皮质下脑结构、间脑、中脑、脑桥、延脑、脊髓各部位在人的情感活动作用中，担负着极其复杂的特异角色。 　　 　　1　卒中后抑郁与脑损伤部位的关系研究 　　 　　1．1　大脑半球病损与PSI)的关系　现认为左侧半球卒中比右侧半球及脑干部位卒中更易发生抑郁，而左半球又以邻近的额极和基底部卒中损害发生PSD最高。新近许多研究显示，PSD发生的脑定位损害依次为大脑前动脉支配的前部脑叶、颞叶；大脑中动脉支配的中部脑叶、枕叶、豆状核、外囊、丘脑、脑桥基底部、髓质，而主要的是额叶、颞叶、基底部、脑干腹侧这一环路。 　　1．1．1　额叶病损与PSD的关系　额叶皮质有自身躯体感觉、视听感觉的功能，将各种感觉进行意识性整合功能和产生情感体验与情感反应的功能。研究证实，抑郁症的发生与额叶功能性和器质性损害有关。PSD的权威学者Robinson指出，大脑损害的部位是决定卒中者是否发生抑郁的至关要素，额叶、左基底节、颞叶，尤其是病灶近额极者PSD发生率更高。另有研究指出，抑郁症的严重程度只同病灶与额极的距离有关，而与右、左半球无关。Starkstein等发现，病侧在大脑半球前部的卒中者较病灶在后部卒中者抑郁程度更重。病变部位与抑郁的关系可随时间推移而改变，即卒中后急性期大脑半球左前部损伤的重度抑郁发??率是左后部损伤的3倍，是右侧大脑半球损伤的10倍，3个月后，这种差别不明显。根据MRI研究结果表明，病灶影响前额叶皮质下环路时，易产生PSD，且以左侧为著。PET报告也指出，抑郁症状的严重程度与前额叶的代谢低下有关，额叶对精神的启动和整合起重要作用，该部位的代谢降低可能是抑郁症情绪低落、思维阻滞、注意力不集中的病理基础。 　　1．1．2　颞叶病损与PSD的关系　颞叶与情绪之间的关系目前仍是现代心理研究的难题，值得注意的是颞叶具有评价、解释人自我情绪体验和变化反应的功能。当颞叶前部皮质(内嗅区、颞极、钩回)受到刺激，如损伤(包括卒中等)则可出现忧郁、悲伤、孤独、恐惧、愤怒、兴奋等情感障碍，还可产生思维、记忆、错觉等认知障碍，这些卒中后改变是产生抑郁状态的解剖和精神基础。 　　1．1．3　基底核病损与PSD的关系　基底核的脑器质性病变者，常易发生抑郁症。国外学者研究表明，尾状核受损代谢率降低是导致抑郁的重要原因之一，尾状核脑卒中者约90％患抑郁症。左基底核附近的损害对急性期重度抑郁可能起决定作用，认为纹状体－苍白球－丘脑－皮质回路的功能障碍是其主要因素，这种损害对额叶、背外侧额叶和前扣带通路也深受影响。发生在左基底核区的卒中与左额叶皮质一样，均为重度抑郁的高发区域。还有研究指出，基底核的损害可导致眶额通路和前额叶的5－羟色胺(5－HT)分泌功能紊乱，也可能影响脑干上行回路的单胺类神经递质纤维，尤其是去甲肾上腺素(NE)能和5－HT能神经通路，使两种神经递质水平低下产生抑郁。 　　1．2　下丘脑病损与PSD的关系　下丘脑损害可能直接影响情绪表达、垂体激素分泌等，引起调节愉快反应和快感行为的减退或丧失，应激激素分泌障碍又可导致淡薄、抑郁、呆滞等情感的表达。卒中后如果损害了脑干蓝斑等结构及向左侧丘脑和左额叶投射的NE能和5－HT能神经元及传导通路，致使NE和5－HT含量下降，进而发生抑郁。 　　1．3　脑干病损与PSD的关系　中脑为胆碱神经元储存处，它的末梢释放乙酰胆碱(Aeh)神经递质，其与抑郁关系密切。同时，中脑的黑质也是多巴胺(DA)能神经元所在地，可释放多巴胺神经递质，两者现均被认为与抑郁症的发生有关。此外．边缘系统中脑回路还参与下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA轴)及下丘脑－垂体－甲状腺轴(HPT轴)对情感行为心理及生理作出反应。一旦卒中累及中脑，则可导致抑郁状态的发生与发展。 　　脑桥、延髓中有与情感活动密切相关的5－HT能神经元胞体及NE能神经元胞体，其末梢各自分泌5－HT和