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双吻合器在超低位直肠癌保肛手术中应用
双吻合器在超低位直肠癌保肛手术中应用
【摘要】目的评价双吻合器技术在超低位直肠癌保肛术中的实用性。方法回顾分析本院2008年1月-2011年8月45例超低位直肠癌应用双吻合器技术保肛的临床资料。结果本组手术中45例患者均吻合顺利,术后1例吻合口瘘,无出血病例发生,吻合口狭窄2例(4.44%),无手术死亡病例。结论应用双吻合器技术可极大提高超低位直肠癌保肛率,且并发症少,安全可行,值得推广。
【关键词】双吻合器;超低位直肠癌;保肛术
直肠癌手术中,在特定情况下可以做保留肛门的手术(即低位前切除术),就是在切除了大部分直肠和肿瘤,包括部分乙状结肠以后,保留肛门和肛门上方的一小段直肠,用保留的直肠与乙状结肠相连接、吻合。由于该手术位置低,手术视野暴露不好,操作比较困难。在吻合器尚未广泛使用之前都是手法吻合,这需要一定的技术和经验,而且手术时间相对较长。
随着吻合器广泛应用,使低位前切除这一术式的手术操作变得较前更容易,既缩短了部分手术时间,又可使吻合位置有所降低。其原理是用特别的金属钉取代了一针一线缝合,在完成了前期工作以后,握紧吻合器扳机,一圈金属钉一下子就把肠接上了,比较快捷。目前,这种手术有使用单吻合器和双吻合器之分,双吻合器是用闭合器缝闭远端直肠,使手术更加快捷。
近年来,随着患者对术后生活质量要求的提高,以及对直肠局部解剖和直肠癌的病理、生物学特性认识的进一步深化,直肠癌前切除术已成为治疗直肠癌的主要手术方式。而双吻合器技术的应用,大大提高了低位直肠癌前切除术的成功率,提高了保肛术的适应证。笔者对本院2008年1月-2011年8月收治的45例距肛缘4~5 cm 的超低位直肠癌患者应用双吻合器施行保肛手术,取得较为满意的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组45例超低位直肠癌患者中,男24例,女21例,年龄30~79岁,平均60.5岁;其中肿块距肛缘约4 cm者15例,约5 cm者30例;病理分型:直肠腺癌36例,未分化癌2例,黏液癌7例;临床分期:Dukes法A期6例,B期27例,C期10例,D期2例。
1.2手术方法取膀胱截石位,头低脚高,下腹正中绕脐???口,常规消毒铺巾,严格按TME方法游离乙状结、直肠,肿瘤上方25 cm上荷包钳并离断,选择适当直径胃肠吻合器(美国强生公司,29~32 mm),底钉座置入后收紧荷包线。肿瘤下方2 cm上美国强生公司生产的凯图,闭合、离断直肠;如凯图置入困难,可将直肠及肿瘤拖出肛外,直视下用闭合器在距离肿瘤下方2 cm离断直肠,将直肠推入肛内。移去标本,并检查直肠断端闭合质量。用碘伏灌洗远端直肠,扩张肛门,根据直肠直径选择适当直径的吻合器(29~32 mm)插入至直肠盲端,于直肠盲端中央穿出尖部,拔出锥形头,将吻合器的中心杆与底针座对合,结肠系膜朝下,检查近端的结肠及系膜有无扭转,旋转尾部的调节螺杆至指示处,结、直肠之间不能夹入任何组织,保护好膀胱、前列腺、阴道壁等,打开保险并击发吻合器,完成结、直肠吻合,轻轻旋转吻合器的器身,无阻力,说明吻合成功,反向旋转调节螺杆,退出吻合器,检查吻合口端的两圈组织是否完整。盆腔内倒入生理盐水,用肠钳夹闭吻合口上方肠管,50 ml注射器经肛门注入空气,如盆腔内生理盐水不冒气泡,说明吻合满意,否则可能存在吻合不良,可经肛门肛镜直视下,用2个零可吸收线对吻合口间断缝合加固。
2结果
本组45例均成功保肛,无手术死亡病例。发生吻合口瘘1例,经保守治疗愈合;术后吻合口狭窄2例(4.44%),1例经扩肛好转,1例经手术治愈;大便次数增多6例,最多1例每日达十多次,经作提肛运动后慢慢恢复正常;无1例性功能障碍;无吻合口出血。随访1~3年,1例术后1年吻合口复发再手术,1例2年复发失去手术时机。
3讨论
直肠癌是我国最常见消化道恶性肿瘤之一,好发于直肠中下段,因其位置较低,深入盆腔,手术操作困难,术后局部复发率高。自1980年Knight等[1]首次报道双吻合器在直肠癌前切除中的应用以来,对于距肛缘7~10 cm低位直肠癌进行手术,其优势越来越明显,目前在临床已得到广泛应用。但是对于一些接近齿线的超低位直肠癌,按照传统的治疗方法,只能作Miles手术,永久性人造肛门,患者的生活质量受到严重影响。近些年,随着对直肠癌的深入研究发现,低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上,极少向下逆行扩散,仅在晚期、高度恶性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才会向下逆行扩散,且扩散的范围非常有限[2]。通过直肠系膜完整地切除,相当于清扫第一站淋巴结,保证了手术切除的彻底性,使局部复发率降低,这些理论为超低位直肠癌的保肛手术提供了依据。而双吻合器技术的应用,明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率。DST与手法缝合相比
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