后路一次性手术和人工椎间盘置换术治疗脊髓型颈椎病研究进展.docVIP

后路一次性手术和人工椎间盘置换术治疗脊髓型颈椎病研究进展 　　(同济大学医学院脊柱外科 上海 200065)?? 　　【中国分类号】 R681 　　【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0064-01?? 　　 脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病分型中最严重的类型。它是以椎间盘退变为基本病理基础，继发形成含有椎体骨赘的隆起物，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命。外科手术是目前有效治疗CSM的主要方法，已得到大多学者的共识[1]。①根据手术入路及特点的不同，基本术式可分为：颈椎前路手术、颈椎后路手术、前后路联合手术、后路一次性手术和人工椎间盘置换术等。②手术的目的在于重新恢复颈椎的正常序列和颈椎的曲度、高度及活动度，维持颈椎的稳定性，并改善骨性受压神经功能[2、3]。③手术治疗的适应症为：神经压迫症状明显，经影像学检查证实者；病程长、症状持续加重而又诊断明确者；脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗无改善而又影响工作者。其手术禁忌为：有明显的其他器质性疾病，不能耐受手术者；老年体质较弱，全身营养状况较差者。④手术时机的选择。由于目前对CSM发病机制及病变过程尚未完全清楚，因而关于手术时机的选择仍颇有争议，但大多赞同有进行性神经损害时可行手术。对此，有专家强调应早期手术，只有在脊髓发生严重变性前施行减压术，术后疗效才比较好。杨克勤等[4]提出CSM应争取在病程1年内手术最好，不要超过2年。Koyanagi[5]提出CSM起病6月至1年内，手术减压效果最佳。本文仅对后路一次性手术和人工椎间盘置换术治疗CSM进行回顾性研究，以飨读者。? 　　1.后路一次性手术治疗CSM的主要研究进展? 　　后路一次性手术对颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出的治疗，单纯的前路或后路手术往往都不能达到治疗的目的，如进行前后路联合手术，不仅增加了手术的难度和风险，也增加了患者的创伤和痛苦。近年来已有文献报道行颈后路一次性手术同时行减压和椎间盘摘除，但具体操作方法不同。王毅等[6]报道了一次性经后路半椎板扩大切除或单开门椎管扩???成形，同时经硬膜外采用改进的环形凿将突出椎间盘摘除，治疗19例患者，平均随访18个月，优良率为89.5％，开创了国内经后路一次性手术的先河。Yoshinori等[7]报道了颈后路单开门椎板成形术并经硬脊膜入路显微镜下摘除椎间盘，30例患者的JOA评分从术前3.5～15(平均11.4)增加到术后9～17(平均15.2)，并指出该手术方式可避免经硬膜外入路时引起的椎管内静脉丛破裂出血。但此入路解剖关系复杂，操作时直接接触脊髓，手术难度和风险较大，其解剖学依据目前尚无报道。随后，国内学者高佃华[8]报道了采用经颈椎后路半椎板成形加胶原酶注射术，一次性达到治疗的目的，取得了理想的治疗效果。该方法不需要特殊器械及过度扩大椎管，对颈脊髓和神经根不需要过度牵拉，操作更加简便和安全。但应注意的是，在注入胶原酶时应避免损伤椎后静脉丛及硬脊膜，防止将药物注入静脉丛和蛛网膜下腔内，以免引起严重的过敏反应等并发症。经颈后路一次性手术是在颈椎管扩大、椎板成形的基础上去除脊髓前方的软性压迫，同时解除脊髓的前后受压，不仅减少了患者的创伤和痛苦，也相对减少了并发症的发生。但其适应症较窄，对于椎体后方骨赘及骨化的后纵韧带无效，甚至有损伤脊髓的可能。? 　　2.人工椎间盘置换术治疗CSM的主要研究进展? 　　人工椎间盘置换术是脊柱非融合术之一，于2000年开始应用于临床，是近期研究的一个热点，国际上主要的脊柱外科期刊均有较多的相关报道。Bryan颈椎间盘是目前临床应用最多的人工颈椎间盘，它能够即刻恢复椎间隙的高度，吸收震荡应力，提供与正常椎间盘相似的功能和活动范围；术后即可获得颈椎稳定，通过骨的长入提供长期稳定，而且其生物相容性好，不影响CT、MRI成像。Goffin等[9]于2002年最早报道了应用Bryan人工颈椎间盘治疗60例颈椎病患者，随访12个月，临床优良率为85%～90%，有2例出现假体移动，较好地保留了良好的颈椎活动功能。Skehon[10]应用Bryan人工颈椎间盘治疗CSM患者，置换后Nurick评分提高了0.72分，29%的患者颈椎生理曲度得到了改善。Pickett等[11]对20例单节段或者双节段颈椎人工椎间盘置换术的患者后颈椎运动学状态进行了24个月的随访研究，结果显示颈椎运动情况术后保持良好，椎体旋转，椎间盘高度，椎体移位等在手术前后变化无统计学意义。Dmitriev等[12]在10例颈椎标本上比较颈椎间盘置换和颈椎前路融合时融合节段椎体旋转、屈伸及侧弯等活动时和上下