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2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南（解读） 运城市中心医院神经内科乔彦生 卒中与政坛领袖 列宁（1870-1924） 52岁患卒中 伍德罗·威尔逊 (1913－1921) 美国第28任总统 多次小卒中发作 二战时期的三巨头：罗斯福、丘吉尔、斯大林 尼克松、小渊惠山、沙龙 2008~2009年世界卒中日主题(29/Oct) 小卒中，大麻烦 卒中，我能做什么 与时俱进，《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》出台 缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南 缺血性卒中的病因 概 念 缺血性卒中: 脑组织的梗塞。 不像TIA，可以是症状性的，也可以是无症状性的 TIA: 由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍，不伴有急性梗塞 动脉源性卒中的二级预防 ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 患者都应接受抗栓治疗 (I类,A级) 未接受抗凝治疗的患者需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级) ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中患者均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP) 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 应该何时启动二级预防？ 二级预防应该从急性期就开始实施 --2010中国缺血性卒中TIA指南 卒中二级预防的启动时机？ 二级预防 卒中急性期涵义 FASTER研究 对发病24h内的小卒中或TIA给予ASA（首次162mg + 81mg/d）和氯吡格雷（300mg + 75mg/d）双重抗血小板治疗，与单用ASA进行比较 (90d) 同时用或不用辛伐他汀 90d时，双重抗血小板治疗比ASA单用组的卒中复发率下降3.8％，但无症状和有症状出血率增加（p＜0.0001） 阿司匹林的剂量 大剂量 300mg/d 小剂量 50～160mg/d 预防血管事件同样有效（NNT=22/3y） ＞ 200mg/d与＜ 100mg/d相比 胃肠道出血 NNH＝58 致命性出血 NNH＝76 整个出血事件 NNH＝16 抗血小板治疗的分层治疗 根据危险因素分层（Essen 评分） 根据发病机制和药物作用靶点 根据药物基因学 个体化治疗 新指南对于他汀类药物使用的建议：充分体现了新指南的核心原则 他汀类药物使用： 循证证据为指导 严格按危险分层制定治疗方案 指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100mg/dL÷38.6）以下或LDL-C下降幅度达到30%-40% (Ⅰ级推荐，A级证据) SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件 SPARCL研究结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/d，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险 指南建议2 2型糖尿病与脑卒中 2DM显著增加卒中的风险 在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外的风险负担 2DM使年轻人、女性的卒中风险增加 尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生 胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素 指南建议3 不同危险分层，不同他汀预防策略 他汀的多效功能 改善内皮功能 降低炎症反应 稳定动脉粥样硬化斑块 脑梗塞急性期（神经保护、血管保护） 急性期后（神经修复） 新突触形成、血管发生、