低血压状态下CRRT.ppt

危重病人 CRRT时血流动力学特点 危重病人伴有急性肾功能不全时，血流动力学往往是不稳定的 低血压、心功能不全和容量负荷过重同时并存 CRRT的治疗目标:尽可能地清除过多的溶质和液体，同时尽可能地保持血压、心功能的稳定 一、“两次打击”学说 Deith 等在研究多器官功能衰竭的发病机制中，提出了“两次打击”学说，认为早期的严重中毒、创伤、休克等致病因素为第一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而处于一种“激发状态”，如存在感染等第二次打击，不管其强度如何，亦可使处于“激发状态”的炎性细胞大量释放炎性介质和细胞因子，形成“瀑布样”反应，出现组织细胞损伤和器官功能衰竭。 CRRT 持续性肾脏替代治疗(continuous renal replace- ment treatment，CRRT） 将血液通过高通透性膜制成的滤器，在压力作用下 血浆内除蛋白质以外的水分、溶质被滤出，再通过输 液装置补充与血浆成分相似的电解质以替代肾小管重 吸收功能。 超滤液多于置换液，两者容量之差就是应排出的过 多水分，以达到脱水的目的。 利用超滤和对流方式，在清除水分的同时也能将中 分子物质从血浆中清除掉。 传统的血液净化 由于对血流的要求较高，在病人的血流动力学不稳定时，治疗无法进行，更谈不上清除过多的溶质和液体 因治疗时间短，在有限的时间内清除较多溶质和液体，势必导致血流动力学的不稳定，对病人造成新的伤害 持续肾脏替代疗法(CRRT) 对血流的要求较小，当病人处在低血压的状态时，它可以在血流量低的情况下进行治疗 由于可以根据病人自身的情况来调节治疗时的血流量，因此不至于因治疗本身导致血流动力学的不稳定，治疗可以持续进行 持续性血液净化，治疗时间长，治疗剂量相对较大，对溶质和溶液的清除效果好，能够满足临床的需要 与血液透析相比，血液滤过对大、中分子毒素的清除效果优于血液透析，但其对小分子的毒素的清除则较血液透析低 另外，血液滤过能迅速清除水分，且对患者的血流动力学影响较小 CRRT对血流动力学的改善作用 降低患者心率及过快的呼吸频率，增加外周血管阻力，增加心脏指数，增加平均动脉压，从而减少升压药的剂量 与所使用滤器膜的超滤系数及吸附性能有关 CRRT 改善血流动力学的原因 连续低流量体外循环 清除 NO 等血管扩张因子 CRRT 方法学 等渗性清除水分和溶质有利于血浆再充盈 血管外周阻力可代偿血浆渗透压的变化 CRRT对血流动力学的改善作用机制 改善内外环境的紊乱 消除炎性介质，清除心脏抑制物质及血管扩张物质 ICU危重病人,尤其是在休克病人中，应激代偿和血压、血流、血容量之间的相互作用十分复杂，血压并不直接反映血流和血容量的减少 因为代偿性应激反应、血流下降引起的交感神经兴奋总是力图维持血压正常，至少是暂时正常；当长时间应激使代偿耗竭，或代偿不足时，才出现血压降低 故血压下降表明在总的循环改变后机体代偿失败，是延迟的、不敏感的指标 低血压时CRRT治疗策略 建立血液通路的方法 动静脉直接穿刺 股静脉穿刺置管 锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管 建立血液通路的选择 颈内静脉穿刺置管法 易于长期固定 不易发生出血, 血肿 血流量恒定充足 不易感染 适于危重病人治疗 24小时连续治疗 肝性脑病躁动病人 低血压或诱导期低血压的对策 血管活性药物微量泵入维持血压 在引血上机时，我们采用循环管路动静脉同时连接的方法，同时血泵起始流量从最低开始，逐步增加，一方面利用管路中已预冲的晶体来替换体内血液，减少血容量的变化；另一方面，降低血流，即降低体内血液减少速度 血流动力学极不稳定的危重患者 如果患者血流动力学极不稳定，我们采用胶体必要时血浆或全血预冲体外循环管路，这样引血上机时就基本不影响患者本身的血容量 CRRT时血流量 血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血流动力学不好的病人，血流量可在1OOm1/min 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在200m1 /min左右 血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量 CRRT时置换量 置换液进人体内的速度,它决定溶质的清除速度，决定治疗效果。设定这一参数需要考虑的是血流量和治疗的需要 用后置换，每小时2L的置换量，其清除溶质的能力，相当于内生肌配清除率为33m1/min时的肾功能 用前置换，我们通常所设置的置换量为2-3L/h CRRT时超滤量 确定每天的超滤量，需要考虑以下三个因素，①患者当前的液体平衡情况，是水储留还是脱水，量有多大；②当天治疗需要的液体量，包括营养所需的液体量；③预计患者当天排尿的数量。 确定超滤量