内科学2-温医附二院-肾内科教案第七版.ppt

泌尿系统疾病总论 温州医科大学第二附属医院 肾内科 毛 朝 鸣 总 论 目的要求 掌握肾脏的主要功能，肾脏疾病的常见症状，肾脏疾病的常见综合症，肾功能的检查方法及肾脏病的防治原则。 熟悉肾脏病的诊断思路与方法。 了解肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。 泌尿系统 功能:主管机体尿液的生成和排泄 组成:肾、输尿管、膀胱、尿道及血管、神经 内分泌器官(肾):对维持机体内环境的稳定有重要的作用 肾脏主要功能 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能 肾小球滤过功能 代谢产物排泄的主要形式 代谢产物:含氮类废物和部分有机酸 肾 的 生 理 功 能 (一) 一、肾小球滤过功能 代谢产物排泄的主要形式，其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。 肾 的 生 理 功 能 (二) 肾小球滤液必须经肾小球毛细血管壁滤过。有孔的内皮细胞、肾小球基底膜(GBM)和足细胞构成毛细血管壁。 Nephrin-NPHS1基因的产物是足细胞裂隙膜的主要蛋白成分。相互交联的Nephrin构成了肾小球滤过屏障的分子筛，它的缺乏或突变会引起大量蛋白尿。而衬在上皮细胞足突侧的podocalyxin通过静电排斥使相邻的足突分开，形成裂隙膜，维持肾小球滤过。 肾 的 生 理 功 能 (三) GBM是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成，有维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过（分子）屏障作用。它的主要构成成分为：Ⅳ型胶原形成GBM基本构架，其间充填着各种物质包括层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖形成 电荷选择 屏障。 肾 的 生 理 功 能 (四) 肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，通过内皮与毛细血管腔分开。肾小球系膜细胞有支撑肾小球毛细血管丛、收缩功能及吞噬功能，其上有一些血管活性物质受体，可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。 肾 的 生 理 功 能 (五) 肾小球滤过率(GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊中的静水压、胶体渗透压及滤过膜的面积和毛细血管超滤分数等因素。 (滤过膜面积+毛细血管超滤分数=滤过系数) 肾 小管重吸收和分泌功能 (一) 原 尿 达 180L / 日 正 常 尿 量 1500ml / 日 近端肾小管 — 滤液的重吸收功能 髓袢薄支—通过逆流倍增作用，维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释 肾 小管重吸收和分泌功能 (二) 远端肾小管 — 连接小管调节尿液的最终成分的场所 连接小管 — 有精胺酸加压素(AVP)的V2受体及加压素调节的水通道水孔蛋白 – 2 （AQP-2） 肾 的 内 分 泌 功 能 血管活性激素 ： 包括 肾素、血管紧 张素、前列腺素族、激肽类等，其作 用肾脏本身，调节肾的血液动力学和 水盐代谢 非血管活性激素： 包括1α-羟化酶、 红细胞生成素等，其作用于全身 肾 脏 疾 病 的 评 估 一、估计疾病病程 急性或慢性的估计很重要 二、尿液检查 诊断的主要依据 （一）蛋白尿 尿蛋白持续＞150mg/日 或 尿蛋白 / 肌酐比率＞200mg/g。 微量白蛋白尿：尿白蛋白在30~300mg / d；尿白蛋白肌酐比率男性17~300mg / d；女性25~355mg / d 蛋 白 尿 的 分类 1、功能性蛋白尿 良性的，一般＜1g/d 2、肾小球性蛋白尿 肾小球基底膜异常或肾小球毛细血管压的改变 非选择性蛋白尿 – 各种分子量蛋白质无选择 性地滤出 选择性蛋白尿 – 仅白蛋白滤过增多 3、肾小管性蛋白尿 肾小管间质病变和重金属中毒，近端肾小管重吸收↓，小分子蛋白排出。尿蛋白＜2g/d，如β2微球蛋白、溶菌酶等。 4、溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白增多所致，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等。 （二）血尿 分肉眼血尿和显微镜下血尿 （三）管型尿 因肾小球或肾小管性疾病所致，形成因素：尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度、尿量相关 （四）白细胞尿 尿白细胞＞5/HP 或