第1类医疗器械生产企业登记表.docVIP

第一类医疗器械生产企业登记表 登记号 企业名称 营业执照编号 注册地址 生产地址 邮政编码 电话 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 传真 电子邮件 生产范围 生产品种 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 签收 （食品）药品监督管理局签收人： 年 月 日 注：1、本表只适用与第一类医疗器械生产企业 2、本表一式三份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（开办）申请表 拟办企业名称 注册地址 邮政编码 电话 生产地址 邮政编码 电话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 联系人 联系电话 传真 电子 邮件 开办企业类别 二类 □ 三类 □ 隶属范围 企业性质 生产范围 生产品种 企 业 基 本 情 况 注册资本 医疗器械专营企业 是□ 否□ 职工总数 技 术 人 员 数 企业场所状况（M2） 建筑总面积 其中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章） 备注 注：本表一式三份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（变更）申请表 企业名称 生产企业许可证编号 批准时间 企业变更情况 项目 原核准项目 申请变更项目 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 生产范围 联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章） 备注 注：本表一式三份，书写工整 第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表 企 业 名 称 生产企业许可证编号 批准时间 注册地址 邮政编码 电话 生产地址 邮政编码 电话 异地生产地址 邮政编码 电话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 异地生产场地负责人 职称 学历 专业 联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业类别 二类 □ 三类 □ 注册资本 医疗器械专营企业 是 □ 否 □ 隶属单位 企业性质 异地生产范围 异地生产品种 异地生产场地基本情况 职工总数 技术人员数 异地生产场所状况 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 注册地省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章） 备注 注：本表一式四份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（换发）申请表 企业名称 原生产企业许可证编号 批准时间 注册地址 邮政编码 电话 生产地址 邮政编码 电话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业类别 二类 □ 三类 □ 隶属单位 企业性质 生产范围 生产品种 企 业 基 本 情 况 注册资本 医疗器械专营企业 是 □ 否 □ 职工总数 技术人员数 企业场所 状况（M2） 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构