妇产科笔记 妇产科重点——妊娠晚期出血.ppt

妊娠晚期出血 第一节 胎盘早剥 placental abruption 定义:妊娠20周后或分娩期， 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 国内发病率?0.46%-2.1%， 【病因】 1.孕妇血管病变： 全身血管病变→底蜕膜螺旋小A痉挛或硬化→毛细血管缺血坏死→出血、胎盘早剥 2.机械性因素： 外伤，行外倒转术 脐带过短或绕颈 3．宫腔内压骤然减小： 双胎、羊水过多 4．子宫静脉压突然升高 仰卧位综合征→压迫下腔静脉→回心血量↓ →血压↓→子宫静脉淤血→静脉压↑→ 蜕膜静脉床淤血或破裂→胎盘早剥 其它高危因素 吸烟 滥用可卡因 孕妇代谢异常 血栓形成倾向 子宫肌瘤 前次病史 【类型及病理生理变化】 分为: 显性剥离（revealed abruption）-外出血 隐性剥离（concealed abruption ）-内出血 混合性出血（mixed bleeding） 子宫胎盘卒中uteroplacental apoplexy： （Couvelaire uterus 库弗莱尔子宫） 内出血→胎盘后血肿→局部压力↑ 子宫壁间血液积聚→肌层纤维分离/断裂 →血液浸入子宫浆膜层→ 子宫表面呈蓝紫色瘀斑， 胎盘附着处更明显 凝血功能障碍： 剥离处组织释放组织凝血活酶→ 母体循环内→激活凝血系统→DIC→ 各脏器微血栓形成→脏器损害 DIC持续存在→激活纤溶系统→ FDP↑→继发纤溶亢进 【临床表现与分类】 国外：Sher 分类法，分三度 Ⅰ度：剥离面积小，症状轻微， 阴道流血，轻度腹痛 腹部检查：子宫软、与妊娠周期相符 宫缩有间歇，胎心清，胎儿正常 胎盘母体面上有凝血块及压迹 【辅助检查】 1.B超： 典型声像图- 胎盘与子宫壁间出现液性低回声区 胎盘异常增厚或边缘“圆形裂开” Ⅰ度者因无血肿，可无上征 注意排除前置胎盘 同时观察胎儿宫内情况 【诊断与鉴别诊断】 注意典型症状、体征 与前置胎盘、先兆子宫破裂鉴别 判断并发症 【并发症】 1、DIC和凝血机制障碍 2、产后出血 3.急性肾功能衰竭 4.羊水栓塞 【治疗】 1.纠正休克:输新鲜血液，监测中心静脉压 2.一旦确诊及时终止妊娠： (1)经阴道分娩： Ⅰ型，宫口已开大 经产妇 短时间可分娩 (2)剖宫产： Ⅱ型以上，尤其初产妇，短时间不能分娩 胎儿窘迫 胎儿已死不能短时内娩出 破膜后产程无进展 (3)出血不止或DIC则切除子宫 3．并发症处理 (1)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠的基础上 抗凝治疗：补充凝血因子新鲜血、血小板等 新鲜冻血浆补充纤维蛋白原 高凝期肝素化，纤溶期或显著出血倾向禁用 肝素化及补充凝血因子基础上用纤溶抑制剂 (2)预防肾功能衰竭：利尿、血液透析 (3)产后出血：宫缩剂、子宫按摩、子宫切除 【预防】 加强产前检查 防治并发症 避免外伤 治疗操作轻柔 复习思考题 1.胎盘早剥的类型及各自临床表现如何？ 2.胎盘早剥有哪些严重并发症？ 3.哪些胎盘早剥患者需行剖宫产？ 4.名词解释：胎盘早剥 子宫胎盘卒中 隐性剥离 第二节 前置胎盘 （placenta previa） 定义：妊娠28周后胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎儿先露部 发病率：0.24%～1.57 % 85~95%为经产妇 本病是晚期妊娠出血的主要原因 【病因】 1.子宫体部内膜病变： 感染/损伤→子宫内膜炎，内膜受损 →子宫蜕膜血管生长不全→ 胎盘血供不足→胎盘面积扩大 2.胎盘异常：面积过大（双胎）、副胎盘、膜状胎盘 3.受精卵滋养层发育迟缓： 受精卵着床下移 【分类】： 以胎盘边缘与子宫颈内口关系分： 完全性前置胎盘（中央性）： 胎盘组织完全覆盖宫颈内口 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口 边缘性前置胎盘： 胎盘附着下段,边缘到达宫颈内口,未覆盖 依据处理前最后一次检查决定分类 ★ 低置胎盘 ：胎盘位于下段,边缘极为接近但未达到宫颈内口 【临床表现】 1.主要症状： 妊娠晚期或临产时出现 无诱因、无痛性反复阴道流血 警戒性出血-完全性前置胎盘，在28周左右初次出血。 流血原因 ：下段伸展，宫颈管消失→ 胎盘不能相应伸展→胎