妇产科笔记 妇产科重点——异位妊娠.ppt

第十一章 异位妊娠 异位妊娠（ectopic pregnancy) 习称宫外孕(extrauterine pregnancy) 定义：当受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠 发病率：1% 妇产科常见急腹症，孕产妇主要死因之一 异位妊娠包括： 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、 阔韧带妊娠和宫颈妊娠 宫外孕：子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠 异位妊娠中以输卵管妊娠最常见，占95%左右 第一节 输卵管妊娠 输卵管各部位发生妊娠的构成比： 壶腹部占78%，其次峡部、伞部， 间质部少见 病 因 1、输卵管炎症：粘膜炎和输卵管周围炎 2、输卵管手术史： 3．输卵官发育不良或功能异常； 4．辅助生殖技术 5．宫内节育器避孕失败： 6．其它：肿瘤压迫输卵管； 子宫内膜异位症 受精卵游走等 病 理 1.输卵管妊娠的特点与结局： 输卵管管腔狭小，管壁薄缺乏黏膜下组织，肌层薄 蜕膜形成不良 胚胎发育欠佳 结局：流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠 (1)输卵管妊娠流产tubal abortion： 多见于壶腹部妊娠，多在孕8-12周发病 分输卵管妊娠完全流产和不完全流产 (2)输卵管妊娠破裂 rupture of tubal pregnancy： 多见于峡部妊娠 多在孕6周左右发病 输卵管间质部妊娠： 可维持到妊娠4月,结局几乎均 为破裂，且出血迅猛，量大 。 （3）陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或破裂， 胚胎死亡或吸收， 但长期反复内出血 局部盆腔血肿不消，机化 并与周围粘连形成盆腔包块 (4)继发性腹腔妊娠：从输卵管排出的存活胚胎因绒毛附着原位或种植腹腔而继续生长发育 2．子宫的变化： 增大变软， 内膜出现蜕膜反应， 胚胎受损或死亡者 阴道排出蜕膜管型（decidual cast）， 组织学检查无滋养细胞 子宫内膜可见以下形态学改变： （1）内膜呈蜕膜样改变； （2）若胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变， 或见A-S反应：内膜过度增生和分泌 （3）胚胎死亡后仍有部分绒毛存活：内膜呈分泌反应 临床表现 1．症状： （1）停经：多为6～8周，少数无明显停经 （2）腹痛：一侧→全腹，放射痛，肛门坠胀 （3）阴道流血：不规则 少于经量 （4）晕厥与休克：急性内出血或剧烈腹痛 （5）腹部包块：血肿 粘连 2．体征： （1）一般情况：贫血貌 休克征 （2）腹部检查：压痛 反跳痛 移动性浊音 轻肌卫 包块 （3）盆腔检查： 阴道：少量血，穹隆饱满 宫颈：举痛或摇摆痛 子宫：稍大、软，漂浮感 附件：患侧包块，触痛，边界不清 诊 断 依 据 病史+症状+体征+辅助检查 1．HCG测定：β-hCG 2．超声诊断：阴道超声准确率高 3．阴道后穹隆穿刺：诊断腹腔内出血 4．腹腔镜检查：鉴别诊断/确诊后治疗 5．子宫内膜病理检查：价值有限 鉴别诊断 治 疗 治疗方法： 手术治疗、药物治疗、期待疗法 手术指征： 生命体征不稳；诊断不明； 病情进展 随诊不可靠； 保守治疗禁忌或失败 1．手术治疗： 手术方式—根治：切除患侧输卵管； —保守：保留患侧输卵管 (1)输卵管切除术： 适用于内出血併发休克的急症患者 (2)保守性手术： 有生育要求的年轻妇女， 特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 2．药物治疗： (1)化学药物治疗：全身或局部用药 适用早期输卵管妊娠，要求保存生育力 指 征： ①无药物治疗的禁忌症 ②输卵管妊娠未发生破裂或流产； ③输卵管妊娠包块直径≤4cm； ④血β-HCG＜2000 U/L； ⑤无明显内出血； 第二节 其它部位妊娠 1.卵巢妊娠：表现类似输卵管妊娠，治疗手术为主 2.腹腔妊娠：发生率1：15000次宫内妊娠 胎儿不易足月，确诊后及立即剖腹取胎 3.子宫颈妊娠： 多见经产妇， 易误诊为难免流产 刮宫前应先用MTX， 刮宫时注意止血，做好子宫切除准备