中风病人的运动再学习方案--上肢功能.ppt.ppt

风病人的运动再学习方案上肢功能 正常功能的描述 大多数的日常活动都包括复杂的上肢运动。Bemstein很早就清楚地阐述了控制上肢运动作业的两个基础问题，即自由度的问题及特定或条件规限下的处境的可变性。在日常生活中，臂的运动常常服从于手的活动要求，例如指向、拿或移动一个物体。正常人的上肢需要能做到： 抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种物体。 手臂在身体不同位置上抓住和放开不同物体(即靠近身体、离开身体)。 将物体从一处移到他处。 在手内转动物体。 为特定目的使用各种工具。 伸到各个不同方向(前、后、头上方等等)。 双手同时操作，例如一手握住物体，另一手进行转动；双手做同样的运动(如搓揉糕点)；双手做不同的活动(如弹钢琴)。 这些动作是很复杂的，因为它们牵涉到需要控制上肢的许多关节和肌肉，它们形成一个生物动力学的多连结的链(当然，还有与上肢相连的身体其他部分)。而且，这些众多的自由度(关节、肌肉和运动单位)是根据一个人在功能活动时的前后相互关系以不同方式来运用的。如图所示，在放下上肢这样一个相对简单的动作中，肌肉的活动要依据肢体的重力关系和运动的速度l引，也就是说，要依据作业的意图或目的及完成作业的环境(它的处境)。 一般而言，动作是由作业的需要来安排的。更具体地说，手本身的状态是由它所抓的物体决定的。例如，图2．1中玻璃杯的形状和杯中液体水平面决定抓握的情况，而再加上人的口的位置，就决定了手怎样在空间移动以及肩和前臂旋转的程度等等。物体的本质和用途要求手要适应物体。将玻璃杯和塑料杯送到嘴唇的整个过程所需的肌肉活动在某些方面是不同的，如果把塑料杯子抓得太用力的话，杯子就会变形。 要有效地使用上肢，需要一定的必要条件，即：①能看到自己正在做什么；②臂活动日调整姿势及使双手自由操作的能力；③有感觉的信息。 某些视觉理论是运动控制很重要的信息。Gibson提出的所谓“affordances”意指病人作业时需要接收的环境特性。当我们要求一个人注视着他所做的事情时，我们希望他能得到有关的物体和环境的信息，这些信息将有助于他完成预期的运动作业。触觉的信息是通过触摸手中的物体、认识其性质(即物体的大小、外形、立体形状、结构及质地)以及手中的位呈而获得的。本体感觉的信息包括察知手的各部分的相互关系及其在空间的位置。感觉辨别的一个重要方面是鉴别物体的压缩性，它牵涉到复合的动态感觉(鉴别对主动动作的力量）、运动觉(鉴别手指位置的改变)及鉴曼指尖的反压力。 基本成分 尽管上肢功能是复杂的，但仍可能找出它的基本的运动成分，即当它们激活时，可以做出许多不同的活动。在这里，肌肉关节的组成部分是日常运动作业中许多功能协同运动的三要部分。当然，这些成分的单独活动不能完成复杂的运动作业。首先，病人要激活这些基本成分，然后在具体作业所需的特定协同运动中和其他肌肉关节进行组合。 臂 臂的主要功能是使手在操作时放在适当的位置(图2．4)。因此，在伸手操作时臂的 基本成分包括： 肩关节外展 肩关节前屈 肩关节后伸 肘关节屈曲和伸展。 这些成分经常伴随着适当的肩带运动和盂肱关节的旋转。 手 手的主要功能是为了一定的目的去抓握、放开及操作物体。因此，其基本成分为： 桡侧偏移伴伸腕。 握住物体伸腕和屈腕。 拇指腕掌关节的掌外展和旋转(对掌) 各指向拇指的屈曲结合旋转(对指)。 在指间关节微屈时各指掌指关节屈曲和伸展。 手握物体前臂旋后和旋前。 步骤1 分析上肢功能 中风后不久，许多病人的上肢不容易观察到运动活动。然而，如果治疗师深知肌肉的功能，当肌肉活动发生时能主动寻找和察觉到小量的肌肉活动的话，那么，尽管病人的手臂明显软瘫，也可发现其恢复着的运动活动。换言之，一块可能表现为没有功能的肌肉，如果条件合适的话，也可能产生收缩。例如，治疗师可用改变目的或使肌肉到必须收缩的长度而引发病人的肌肉活动。治疗师必须建立激活肌肉所需的条件似乎是理所当然的。 在早期，应用肌电图监测肌肉活动并反馈给病人和治疗师可能是主要的。在病人坐位能控制其肩部活动而不出现过多的代偿动作之前可让病人取仰卧位以分析其肩周的肌肉活动。至于病人手的肌肉活动，可让病人坐在桌子旁用相似的方法进行分析。 可能出现的特殊问题是缺失基本的成分加上一些功能错误，它们表现为在特定的协同主动中对各成分的关系缺乏控制，一些肌肉活动低下而其它一些肌肉表现为过多地或不需要自活动。 常见问题及代偿方法 臂 肩胛运动差(特别是外旋和前伸)及持续的肩带压低。 盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或者不能维持这些动作。病人可能用过度提高肩带及躯干侧屈来代偿。 过度地和不需要的肘关节屈曲、