以首诊医师负责制为基础实行慢性病病例的团队管理（何能清）.ppt

以首诊医师负责制为核心的全科团队 实施慢性病患者健康管理经验介绍 主要内容 用房 1440平方米 人员 25名：职称4名、中级职称16名，硕士3名 设备 彩超、DR放射机、全自动生化仪、五分类 血液分析仪 门诊量 日门诊人次 300-500 先后承担过卫生部社区适宜技术试点、深圳市双向转诊试点，宝安区运行机制改革试点等多项试点改革任务。 2008-2012年连续5年获得全市年终评估第一名 2010年被评为卫生部社区适宜技术试点先进集体 2010-2011中央电视台先后三次报道牛湖社康中心先进工作经验。 一、背景资料 管理工作量大，单人不能完成 全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1小时以上，难以在全科门诊完成 对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验 不影响全科门诊工作及收入 工作熟悉后，对其他医护人员轮训 核心要点： 筛查路径选择 首诊医师负责制 团队管理 制度保证 绩效模式 1、筛查路径选择 社区调查： 数量有限； 健康体检： 成本高，效率低； 2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例 双向转诊： 2010年全年下转慢性病人28人； 义诊活动： 数量有限 首诊测血压测血糖：效率高、成本小 2010年以来平均筛查慢性病患者60例/月 2、首诊医师负责制 在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。 （1）测血压、测血糖首诊医师负责 每位20岁以上居民诊疗前必须到自动测血压计前进行血压测量，对于测量结果有异常的接诊医生需进行重复测量确认。 35岁以上的社区居民每年至少测量一次血糖。 （2）慢性病患者纳入管理首诊医师负责 首诊医师对可疑慢性病病人（如首次测量血压高者）负责落实确诊工作； 对发现的高血压病人需做好登记，纳入管理； 对本人发现确诊但不愿意纳入管理的高血压患者需做好健康教育工作，负责动员将其纳入管理； 对因病情需要转上级医院确诊的病人，负责联系上级医院进行转诊并在2周时负责随访，做好登记。 （3）慢性病随访首诊医师负责 对自己管理的患者督促并预约定期门诊随访 对未按时门诊随访的患者，全科护士进行电话随访 对行动不便无法到社康中心的患者进行家庭随访 随访工作常常融合于全科门诊中，随访医师可以不是首诊医师，但责任人不变 全科医师门诊随访 全科医师家庭随访 （4）慢性病患者健康管理会诊、转诊首诊医师负责 连续两次随访病情控制不满意的患者： 首诊医师（责任医师）需向团队长和中心主任申请会诊 （发挥团队优势，减少就医成本） 会诊后需转上级医院诊治患者： 首诊医师需提供转诊指导和联系转诊医院，2周电话随访（医院专门了成立高血压糖尿病会诊中心）。 （1）团队组成及服务内容 人员组成：全科医师和全科护士为主，公卫医师参与； 工作团队：共6个团队，每个团队由1名全科医师和1名全科护士组成； 服务内容：基本医疗服务/慢性病患者健康管理/高危人群及中老年人健康管理。 （2）团队人员职责 全科医师: 全程负责 团 队 长：全面负责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：负责报表填写、整理和评估反馈 中心主任：督导各团队协调工作 社区护士 协助全科医师进行慢性病专案管理 协助全科医师进行入户随访 筛查、电话预约未按时复诊慢性病患者 适时为患者提供个体化健康教育 收集、整理相关工作资料 （3）团队培训 理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训 实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换 轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课 并对有关问题进行交流与讨论 考试考核：结果与当月绩效工资挂钩 （4）团队协作 1、各团队需要共同落实以下制度： 首诊测血压测血糖制度 早孕筛查制度 儿童保健筛查制度 2、落实结果按要求规范记录 3、必要时向相关团队及时交班反馈 （1）慢性病患者健康管理工作制度 团队服务制度：以团队形式为患者提供服务 首诊医师负责制度：慢病管理实施全科医师首诊负责制 随访制度：控制满意每月一次；不满意的两个星期一次；如连续两次控制不满意要申请会诊，必要时转诊，2周时随访 年检制度：首次纳入管理的建议做一次年检，以后每年至少做一次。 ...... （2）质控制度 团队交班制度 质控小组每月一次的管理数量与质量评价 评价结果与绩效挂钩 团队交班制度 目的：督导各团队工作落实情况 内容： 日交班：每日筛查、发现、处理、追踪管理情况； 周交班：每周筛查、发现、处理、追踪管理情况； 月交班：各团队上月筛查、管理数量、控制率、失访率等； 质控通报：每月对