关于硬膜外麻醉若干问题的思考_图文文库.ppt

关于椎管内麻醉若干问题的思考 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 马晓旭 二、硬膜外麻醉若干问题的思考 （一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题 （一）关于适应症和禁忌症 适应症：除头部以外所有部位的手术； 禁忌症： 绝对禁忌症： 1、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核； 2、脓毒血症 3、严重的凝血功能障碍 4、局麻药过敏 5、颅内压过高 相对禁忌症：1、慢性腰背疼； 2、低血容量； 3、中枢神经系统疾病 （二）关于穿刺操作的几个问题 1、穿刺体位 A：患者体位：右侧位、左侧位、坐位； B：麻醉者：站立位、坐位。 2、穿刺针勺状头的方向： A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针； B：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 判断硬膜外导管回血的来源的方法： 1、硬膜外腔血管损伤出血，用1:20万肾上腺素生理盐水5ml注入硬膜外腔，心率上升30次以内，再次注入不能达到第一次高度可视为血管损伤出血。 2、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升30次以上，再次注入达到同一高度。 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量 1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度 文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量： 利多卡因7mg/kg 布比卡因4mg/kg （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 一般有三种情况： 1、麻醉范围不能满足手术要求； 2、麻醉效果不够完善； 3、完全无效。 原因 1、穿刺间隙选择错误（过高或过低） 2、患者近期有同间隙或相邻间隙硬膜外麻醉史 3、导管未按预期方向置入，在硬膜外腔意外转向 4、硬膜外腔容积特别宽大或椎间孔特别宽大疏松 5、导管进入椎间孔，致阻滞范围局限 原因 6、局麻药浓度和容量不足（注药间隔过于分散且每次量 小，注药浓度过淡，小儿患者怕过量而用量不足） 7、患者体格过高过重而按常规应用局麻药物 8、导管意外脱出而未被发觉 9、导管打折不能再注药 10、导管被血块堵塞 （六）温变化指导硬膜外麻醉用药问题 1、注药后20min ,阻滞区域的皮温上升2℃。 2、此后无论是否再用药直至手术结束皮温变化不大。 结论：皮温变化可判断硬膜外麻醉的效果，但不能指导用药。 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 1、发生率：各家报道不一。 0.13%、0.74%、0.96% 2、原因： 韧带与肌肉强烈收缩与痉挛； 穿刺针方向偏斜及体位改变不协调造成导管嵌入上下椎板之间； 穿刺部位骨质异常； 置管过长造成导管在硬膜外腔内打结 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题 1、误注药物多种多样； 2、后果决定误注药物对呼吸循环影响的程度和对脊神经化 学性刺激的程度； 3、预防误注重于误注后的处理； 4、一般处理多用生理盐水冲淡稀释。 蛛网膜下腔麻醉若干问题的思考 适应症和禁忌症 常用药物和配方 操作方法 平面控制 并发症和处理 向头 腰2~3或腰3~4 下肢 向尾 腰3~4或骶管阻滞 会阴 胸11~12 向头 胸10~11 腰3~4 盆腔 向头 胸10~11 腰3~4 向头 胸10~11 泌尿系统 向头 胸9~10 中下腹 向头 胸8~9 上腹部 向头 胸2~3或胸5~6 向头 胸4~5 胸壁 向头 颈7胸1 上肢 向头 颈4~5或颈4~5 颈部 导管方向 穿刺间隙 手术部位 3、穿刺间隙的选择 4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下两种情况： 1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘连。 3、易发部位：腰段多胸段少。 4、与穿刺方式的关系： 直入穿刺与侧入穿刺都可发生。 5、处理方法： 1）极度屈曲位 2）脊柱牵引法 3）局部麻醉法 4）局部针麻法 5）导管注入冷生理盐水法 6）换间隙单次硬膜外麻醉法 7）导管内置入无菌钢丝法 8）钢丝涂502胶后插入导管法 9）控制呼吸下应用肌松药 10）无菌纱布覆盖，隔日或数日后再拔。 概述: 概念：将局麻药注入蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻