如何评估机械通气患者.ppt

如何评估机械通气患者的容量参数 为什么要对容量负荷进行评价 危重病人存在低血容量 外源性丢失：失血，胃肠道丢失，渗透性利尿，发热 内源性丢失：体液渗出或漏出， 静脉容量增加（sepsis，镇静麻醉） 危重病人存在容量负荷重： 外源性：大量输血、补液 内源性：渗漏到血管外水重吸收，肾衰 脱机后循环血容量迅速增加 机械通气对血流动力学的影响 循环充盈状态 肺实变，不张情况 心脏舒张收缩功能 肺顺应性 机械通气病人的特点 以上导致机械通气患者容量负荷的判读困难 血流动力学参数 传统指标 静态指标 压力性指标：CVP，PCWP 容量指标：左／右心室舒张期末容积(LVEDV／RVEDV)、左／右心室舒张期末面积(LVEDA／RVEDA)、全心舒张期末容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV) 动态指标 Svv spv ppv rsvt 上腔静脉塌陷指数(SVC—CI)和下腔静脉 扩张指数(dIVC)， 中心静脉压变异(Cvci)， PLR。 如何评估机械通气患者的容量状态 一般指标： 心率(HR) 血压 尿量 意识 毛细血管充盈状态 皮肤灌注 如何评估机械通气患者的容量状态 容量检测的传统指标： 心率(HR) 血压 尿量 意识 毛细血管充盈状态 皮肤灌注 临床判断缺乏准确性 Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients Eisenberg PR, et al. Crit Care Med 1984; 12: 349 Assessing hemodynamic status in critically ill patients: Do physicians use clinical information optimally? Connors AF, et al. J Crit Care 1987; 2: 174 Therapeutic impact of PAC in the ICU Steingrub, et al. Chest 1991; 99: 1451 Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient: are we slipping? Veale WN Jr, et al. Am Surg.2005; 71: 621 Volume responsiveness． Monnet X，Teboul JL． Curt Opin Crit Care，2007，13 (5)：549—553． 机械通气气管插管刺激 呼吸机设置不当，人机对抗 高PEEP血流动力学影响 镇静镇痛 CVP 容易测量，ICU病人常规 影响因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 腹内压 心脏顺应性 心功能曲线的影响因素 正常的静脉回流曲线 这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高) CVP/PAWP不能预测扩容反应 Marik（2008年）等通过Meta分析发现，CVP与血容量及每搏量指数的相关系数只有0.16和0.18。 机械通气 机械通气时CVP无法反应前负荷 Sakai T．The effect of IPPV，with or without PEEP, on central venous pressure． Masui，1989，38(6)：730-735． Saner FH．Effects of positive end-expiratory pressure on systemic hacmodynamics，with special interest to central venous and common iliac Venous pressure in liver transplanted patients． Eur J Anaesthesiol 2006；23：766—71． Jellinek H．Right atrial pressure predicts hemodynamic response to apneic positive