2010AHAASA二级预防指南更新（美化）-复制.ppt

合并自发性颅内静脉血栓和/或近期发生栓塞事件的遗传性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗.(推荐级别IIa;证据水平C) * 缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推荐 α-半乳糖苷酶替代疗法。（推荐级别I;证据水平B） 该指南提到的其他二级预防措施均适用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者。（推荐级别I;证据水平C） * * * 患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周，并且立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K逆转华法林效应。（推荐级别IIa;证据水平B） * * * 患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降低酒精消费。(证据水平A降至C.) 允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2次，非妊娠妇女一天不超过1次）；从未饮酒者不建议饮酒。(证据水平C升至B) * * 优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素；(推荐级别I;证据水平B) 对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗。(推荐级别I;证据水平B) * 对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术。 * 优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者。 * 主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325 mg/d.（推荐级别I;证据水平B） 主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压140/90 mmHg，总胆固醇200 mg/dL。（推荐级别IIb;证据水平B） * 主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明。（推荐级别IIb;证据水平C） 主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术。(推荐级别III;证据水平B) * * * 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围2.0-3.0）至少3个月。（推荐级别I;证据水平B） * 既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数≤35%），尚未证实华法林的获益。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者抗血小板药物是否优于抗凝药物的仍未明确（推荐级别IIb;证据水平B） * 合并卵圆孔未闭患者的卒中二级预防缺乏数据证明抗凝药物是否等效或优于阿司匹林（推荐级别IIb;证据水平B） * 尽管叶酸可降低高同型半胱氨酸水平，可用作缺血性卒中合并高同型半胱氨酸血症患者的治疗，但并无证据表明叶酸可预防卒中再发。（推荐级别IIb;证据水平B） * 动脉缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者经证实为遗传性易栓症应评估深静脉血栓，这是根据临床和血流环境来制定长期或短期的抗凝治疗的依据.(推荐级别I;证据水平A) * 指南背景对氯吡格雷的评价说明 氯吡格雷 无与安慰剂比较的研究 现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药 观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与 阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有效 2010指南重新评估氯吡格雷的证据水平 CAPRIE 虽为RCT但结果出自亚组分析，并不能作为指南推荐的依据 与阿司匹林无差异 PRoFESS RCT 非劣性比较 事件率略低于阿司匹林/双嘧达莫 虽然样本量足够，但仅有一项RCT证据 2010指南给出II a B级证据是客观公正的 如何选择口服抗血小板药物 脑卒中二级预防 患者意愿 patient preference 患者疾病特征 patient characteristics 花费 cost 安全性 safety 相对有效性 relative effectiveness 选择现有的4种口服抗血小板药应基于 耐受性 过敏 合并症等等 相对有效性 阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效 暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究 CAPRIE研究设计不是为了确定在卒中人群中氯吡格雷与阿司匹林是否等效 安全性 使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，