急性冠脉综合征的诊断及治疗(2016中山大学附属第三医院心内科 ).ppt

* * 此张幻灯片的目的： 使代表知道直接PCI就是直接做PCI，转运PCI就是转到别的地方做PCI * Greatest emphasis is to be placed on the delivery of reperfusion therapy to the individual patient as rapidly as possible. * * 此张幻灯片的目的： 使代表了解，因为ACS的高风险，血小板对其发生发展中起到的重要作用，因此，强化抗血小板治疗是非常必要的。 有危险因素的存在，随时会引起斑块的破裂/冠脉的不稳定性，而激活血小板，导致进一步的心血管事件的发生-2，因此要阻断血小板恶性循环-1 * 对NSTE-ACS（不稳定型心绞痛或没有ST?段抬高的心肌梗死）患者，首先应根据他们发 生急性血栓并发症的危险进行分层。只有高危患者才能从早期血管造影术（＜４８小时）、 PCI?或CABG?中获益。 DIDO时间小于30分钟提高生存率 JAMA. 2011; 305: 2540-2547. DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关 0.5 1.0 3.0 2.0 校正OR(95% CI) DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI) ≤30 43/1600 (2.7) 1.0 31-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86) 61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06) 90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54) 回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者 溶栓的适应征 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况： 广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓治疗开始的时间 溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好。 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心 电图的全天候一线医务人员； （3）有能负责远程的医疗指挥负责医生 广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓主要禁忌证 出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病 广东省心血管专科医师继续教育项目 溶栓药物的分类 非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 广东省心血管专科医师继续教育项目 尿激酶/链激酶方案 生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg） rt-PA方案 90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg 3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。 溶栓疗法的常用方案 溶栓疗效评估 1. 溶栓治疗开始后90分钟 内ST段抬高幅度降低50%以上（新指南推荐90 min进行临床评价） 2. 患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 3. 心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病14小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。 4. 溶栓后的2-3小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 除2