急腹症的影像诊断及鉴别诊断.ppt

急腹症影像诊断与鉴别诊断 From the Radiology Assistant By Adriaan van Breda Vriesman and Robin Smithuis Radiology department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands 目录 1．临床、实验室检查和腹部平片 2．确认或排除最常见的疾病 · RLQ： 阑尾炎 · LLQ： 憩室炎 · RUQ： 胆囊炎 3．一般影像学表现 ? 炎性脂肪 ? 肠壁增厚 ? 肠梗阻 ? 腹腔积液 ? 游离气体 4．鉴别诊断 ? 肠系膜淋巴结炎。 ? 细菌性回盲炎 ? 右侧憩室炎 ? 输卵管炎 ? 肠脂垂炎。 ? 尿路结石 ? 动脉瘤破裂 ? 胰腺炎 “急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。 这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病（如表 1）。 表 1 中列出了所有类似表现的疾病 治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。 本文对这类病人的放射学检查方法提出实用性的指导。并文将以病例对相关知识进行讨论。 影像学检查方法 在决定检查方法之前需要从临床医师那里获取相关信息。 不要让临床医师简单地“命令”超声或CT，需要结合病人的年龄、病姿、化验结果和第一临床诊断及鉴别诊断。 基于以上信息，影像科医师需要确定出自己的检查方式，是执行超声还是CT。 超声具有与病人密切接触，可以准确敏锐地评估患者病情且无电离辐射损伤的检查优势。 通常CT诊断的准确性高于超声。 超声结果不能明确的患者，CT可以作为补充；反之亦然。 我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断： 1.确认或排除最常见的疾病 2.一般常见疾病的影像学表现 一．临床、 实验室和腹部平片 急腹症病人的临床表现通常没有特异性。 手术和非手术疾病患者可以有相同的临床病史和症状。 化验(如CRP、血沉、白细胞)结果相同，没有确定性意义。 一个需要紧急外科手术(如阑尾炎)的病人的检查可以是正常的，而一个无需手术（如输卵管炎)的疾病患者的检查结果却可能是异常的。 立位腹部平片对急腹症患者的评价有限。 腹部平片正常并不能排除肠梗阻或其他病症，相反会使临床医师产生误诊。 表 2. 一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气(图)。 腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要超声或CT进行检查。 腹部平片除肾结石或气腹检查外，罕有作用。 对于所有其他疾病采用超声或CT检查。 左图： 急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图： CT 显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。 二.确认或排除最常见的疾病 很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。 重点确认或排除以下常见病（表3） 表 3 2.1 RLQ： 阑尾炎 没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。 如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。 如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑尾炎”。（表4） 表 4 2.1.1 正常的阑尾 首先要识别阑尾。 阑尾在超声和CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。 不能把阑尾的误认为小肠环。 第二，判定阑尾是正常或发炎。 在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。 偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为阑尾的阈值。 正常阑尾： 纵向的 (A) 超声阑尾表现为一个盲端管状结构（箭头）和“肠特征”，最大外直径为6mm周围脂肪没有炎性表现。横断轴图 (B)，可以发现阑尾压迫横过髂血管 正常阑尾最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体 正常阑尾： CT 显示一个含气不扩张的阑尾（箭头），周围围绕均匀的低密度脂肪影 2.1.2 炎性阑尾 一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常围绕炎性脂肪。彩色多普勒表现阑尾内积粪或存在高回声强烈支持炎症。 超声下的炎性阑尾。纵切面(A)横切面(B)截面显示一个扩张而不是闭合的阑尾，周围包绕不均匀的炎性脂肪（箭头） CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。 下图增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。 腹腔缺乏脂肪的病人使用静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。 炎性阑尾CT：阑尾（箭头）表现为积液扩张和周围脂肪束 2.2 LLQ：憩室炎 如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。 憩